医保基金不能为第三人侵权行为“买单”_江苏法治报_2023年05月29日A07

【案情】

2022年5月24日9时许，杨某驾驶机动车与原告张某发生碰撞，致张某受伤。案涉事故经公安部门认定，杨某与张某各负事故同等责任。案涉保险车辆在被告保险公司投保了交强险和150万元商业三者险，事故发生保险期间内。事故发生后，原告张某住院治疗8天，整个治疗期间共计产生医疗费3万余元，其中医疗保险基金先行支付了400余元，剩下的由原告承担。

【评析】

根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定，参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第十一条规定，个人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金。可见，社会保险制度是对受害人的一种基本社会保障，没有分散侵权人侵权责任的功能，第三人的侵权责任不能因为受害人获得社会保险的给付而减轻或免除，受害人亦有义务将社会保险的给付部分退还给基本医疗保险基金。故对被告保险公司要求扣减社保基金先行支付的部分，法院不予采纳。经释明，原告张某主动申请将从基本医疗保险基金获得的400余元医疗费，由保险公司在赔偿款中直接返还给医疗保险基金管理中心指定账户，法院予以准许。

此争议焦点涉及的相关法律依据为侵权责任法和社会保险法。

第一种意见认为，该医疗费用受害人不能再行主张赔偿。因为人身损害赔偿是赔偿给受害人的损失，具有填补性质。当由侵权行为发生的一部分医药费从社会保险基金中已得到报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，已减轻部分不能再要求被告承担，否则其得到双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，违反“任何人不能从侵害行为中获利”的原则。

第二种意见认为，该医疗费用受害人可向侵权人主张赔偿。因为受害人在治疗期间报销医疗费系基于其与社会医疗保险承保单位之间存在社会保险关系而发生的。此种法律关系与基于侵权所致的赔偿责任不属于同种之债，因此彼此之间不发生竞合，在确定被告赔偿医疗费数额时，不应将该部分予以核减。假如将张某治疗期间社会医疗保险报销部分医疗费予以核减的话，客观上就会减轻被告依法应承担的赔偿责任，进而导致侵权人行为的后果与受到的责任追究不相符。

第三种意见认为，医疗费用受害人可向侵权人主张赔偿，但是可由人民法院依职权通知社会保险管理机构由其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，或者依受害人申请将该部分医疗费用直接判令返还给社会保险管理机构指定账户。

笔者同意第三种观点，该观点既考虑到受害人的双重赔偿问题，又考虑到侵权人的责任，并符合我国法律的相关规定，应该是目前来看最合理的。处理医保支付医疗费的侵权案件，应明确两个原则，一是受害人对医保和侵权人的赔偿不能兼得；二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任。根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发骗保等违法犯罪事件。医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减，也不能将此部分费用由侵权人赔偿给被侵权人。在社保中心没有参加诉讼的情况下，人民法院依照职权通知由其作为有独立请求权的第三人参加诉讼，或者依受害人申请将该部分医疗费用直接判令返还给社会保险管理机构指定账户，既可以减轻诉讼成本，更能体现司法的能动性，符合新时代人民法院积极参与社会综合治理的要求。

追偿制度缺失致社会保险基金大量流失问题应予重视。本案为我们提供了部分思考，即由人民法院依职权告知社会保险机构或者依申请直接返还给社会保险管理机构指定账户，以便于社会保险机构维护保险基金的安全。