不能以具体治疗方式限制理赔范围_江苏法治报_2023年04月21日A07

朱佩 董桂琴

【案情】

鲁某在为其子王某（未成年）在某保险公司投保终身寿险附加重大疾病保险。保险条款约定：“本附加合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计五十种……六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施肾移植手术。”2021年12月29日，王某因身体不适至某医院住院治疗。2021年12月31日，王某出院，出院诊断为慢性肾衰竭尿毒症期。在等待肾源过程中，2022年1月9日，王某病故。此后，鲁某申请理赔，保险公司以王某所患疾病不符合合同约定的重大疾病情形为由拒赔。

【评析】

第一种意见认为，王某肾病未进行“至少90天的规律性透析治疗或实施肾移植手术”，不符合保险合同约定的重大疾病范畴，保险公司不应承担给付保险金责任。第二种意见认为，保险合同以具体治疗方式限制理赔范围，违背保险合同目的，保险公司应当承担保险责任。

笔者同意第二种意见。对于重大疾病的通常理解，并不会与具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，在患重大疾病时，希望根据医院建议采用合理的方式得到有效治疗，并不会因为将来能够获得保险金而采用保险合同限定的治疗方式进行治疗。根据中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

本案中，经医学诊断被保险人被确诊为慢性肾衰竭尿毒症，在等待肾源过程中来不及进行肾透析治疗就病故，说明其所患疾病症状严重、病情紧迫，应当属于通常意义上的重大疾病。随着医学水平的发展，治疗技术和治疗方法也会不断进步，保险人以具体治疗方式限制重大疾病的范围，不符合医学通行的诊断标准，也不符合医学的发展规律。重大疾病保险的目的是为病情严重的疾病治疗提供经济支持，如未按照保险合同约定的治疗方式治疗疾病，无法获得理赔，亦超出投保人的合理期待，违背保险合同订立的初衷。因此，保险公司应当承担给付保险金责任。