慢病管理是降低疾病负担、提升全民健康素质、推进“健康南京”建设的关键抓手。今年7月，南京市玄武区玄武湖社区卫生服务中心通过专家组现场评估，获评南京市基层慢病筛防中心。该中心整合全科、基本公卫、中医科等多科室资源，立足基层群众健康需求，从慢性病规范化管理、并发症早筛早防、个性化签约健康服务多点发力，推动慢病管理从“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精准化”转变。
一站式、全流程更便民
区别于传统的慢性病管理，该中心依托原有家庭医生团队，在原有的全科医师、公卫医师的基础上，还配备了中医师、运动处方师、营养师等多学科队伍，在慢性病基础随访管理之上，拓展高血压、糖尿病靶器官并发症筛查、体重管理门诊等特色服务，居民在家门口不仅可以实现慢性病管理，还可以通过个性化的营养处方与运动处方开具，实现从“接诊”到“健康管理”的全流程一体化服务。“中心的服务对象也不再只是已确诊慢病患者，肥胖、血脂异常等高危人群同样可以享受专业的健康管理服务。”玄武湖社区卫生服务中心健康管理科主任谢庆说。
自慢病筛防中心建设完成后，张先生就是首批获益者之一。张先生今年46岁，长期久坐压力大，再加上饮食不规律，年纪轻轻脂肪肝、高血压纷纷找上他。去年9月，他在一次开药时医生建议他试试体重管理。“来的时候200多斤，不仅基础代谢差，每天也是无精打采，总感觉精力跟不上。”张先生介绍，医生也十分负责，除科学评估外，还从饮食、运动上进行指导，每月1次专项复查随访，同步监测体重、体脂、血压、血糖等指标，并根据身体恢复情况动态调整运动处方及饮食方案。“我自己都没想到，短短3个月的时间，不仅体重减了20多斤，血压稳定了，血脂也降了不少，连精神头都比以前足了。”张先生说。
无独有偶，邱女士因体重问题，尝试了多种方法，但体重减轻始终不明显。自得知家门口也有健康体重管理门诊后，便主动找上门求助。吴丽霞副主任医师结合邱女士的情况，在督促饮食的同时，建议她试试针灸埋线减重。“差不多两个疗程，瘦了十多斤，关键是饮食有人管了，现在一直保持在110斤左右，我很满意。”邱女士说，以前主要是管不住嘴，再加上本身比较懒，现在有人跟在后面督促，效果也立竿见影。
多学科、个性化更精准
谢庆介绍，慢病筛防中心为进一步提升重点人群管理效果，聚焦糖尿病前期以及血糖控制不佳的确诊糖尿病患者，开展个性化签约服务。“通过为期16天动态葡萄糖监测，由全科医生、营养管理师、运动处方师、公卫助理组成专项服务小组建立专属服务群，居民在群内上传每日三餐情况，医务人员结合血糖数据给出饮食、运动实时指导。”不仅如此，针对高低血糖预警系统，能实时发现患者隐藏的血糖危机。
就在前段时间，64岁陈女士的经历至今让她记忆犹新。“晚上11点多，动态血糖仪突然出现低血糖报警，群里的医护人员第一时间打电话过来询问情况，并及时给予了指导。”陈女士说，她一直血糖控制不佳，没想到还有低血糖的风险。
谢庆介绍，夜间低血糖往往无症状，很多患者自身更是毫无感知，但夜间低血糖会造成脑细胞不可逆损伤，提升心脏损伤、意外事件发生风险，其危害远大于短期高血糖。“糖管家”个性化签约服务，不仅在于控糖管理，也能发现患者的隐藏风险，防患于未然。“不少居民经过周期管理后血糖控制情况得到明显改善，陈女士完成一个周期的管理后，还主动将刚确诊糖尿病、正在服药观察的老伴也带来参与。”
防患未然，关口前移更省心
记者了解到，在玄武湖慢病筛防中心，针对高血压、糖尿病等慢性病患者，除了常规的开展眼底检查、尿微量白蛋白/尿肌酐比值（ACR）、大血管病变、周围神经病变的筛查外，肝脏弹性成像技术可谓是该中心的秘密武器。副主任医师陆风文表示，肝脏弹性成像技术可精准判断脂肪肝、肝硬化病变程度，搭配人体成分检测，由运动处方师综合评估居民饮食、运动习惯，定制个性化营养、运动方案，为高危人群开展早期干预，从源头降低慢病发病风险。
从广泛宣教筛查，到高危人群干预，再到重点对象个性化签约，玄武湖社区卫生服务中心慢病筛防中心坚持预防为主、防治结合，打通慢性病筛查、干预、管理、转诊全链条。下一步，该中心将不断优化服务流程，扩大慢病筛防服务覆盖面，把基层慢病筛防中心打造成为辖区居民可靠的健康守门人。
南京晨报/爱南京记者 孙苏静