用贴心服务，打通健康保障 “最后一公里”

家医感悟

我们多跑一步，居民就少一分麻烦。

顶山街道社区卫生服务中心 蒋伟艳

在南京江北新区顶山街道临江社区，提起家庭医生蒋伟艳，居民们总会竖起大拇指。作为南京江北新区顶山街道社区卫生服务中心临江社区家医团队团队长，她扎根基层多年，不仅牵头搭建起社区与养老院的医养结合服务网，更用耐心、细心和专业，守护着社区居民的健康。从养老院的每日换药到社区居民的精准诊疗，她用脚步丈量责任，用温情化解病痛，成为居民最信赖的健康依靠。

医养结合：为养老院老人筑牢健康防线

蒋伟艳始终把老人、残疾人、行动不便群众的健康放在首位，用贴心服务打通健康保障 “最后一公里”。她牵头在慧享福养老院成立 “蒋伟艳工作室”，为院内 60 余名老人提供固定医疗保障，其中多数老人行动不便、部分病情危重。60多岁的沈阿姨是养老院的常住老人，一次拎着热水瓶的沈阿姨不小心摔倒，不但骨折，还被热水烫伤，大面积伤口因糖尿病难以愈合。蒋伟艳得知后，每天往返养老院为她换药、治疗，持续照料一个月，直到伤口完全愈合。除了日常诊疗，团队还每年带设备上门为老人做体检、建立健康档案，同时对接医联体单位，为重症老人开通转诊绿色通道。“我们和养老院分工协作，管日常护理，保医疗安全，让老人在养老机构也能享受到连续、专业的医疗服务。”蒋伟艳说。

除养老院老人外，辖区内失能、瘫痪、术后康复等特殊居民也是蒋伟艳的重点服务对象。75岁的马阿姨因车祸致脑瘫，经过积极的抢救治疗后患者仍处于昏迷状态，而且后颅骨缺失、气管切开，还经常继发癫痫。多家医院救治后康复希望渺茫，家属无奈出院回家。得知家属求助后，蒋伟艳第一时间为马阿姨办理家庭病床，坚持上门开展日常护理、病情监测、用药指导，一守就是一年半。当马阿姨进入生命终末期，蒋伟艳团队更是及时开展安宁疗护，最大限度减轻患者痛苦，守护生命最后的尊严，让家属不留遗憾。这份暖心专业的服务，让家属深受感动，马阿姨去世后，家属专程为她送去锦旗致谢。

精准施策：让慢病患者重获健康主动权

“蒋医生，今天空腹血糖6.5，餐后6.6，血压110/76，您看看怎么样？”每天清晨，蒋伟艳都会收到居民完先生的健康汇报。50岁的完先生今年3月底因口干、浑身乏力就诊，随机血糖高达25.17mmol/L，糖化血红蛋白10%，远超住院标准，且合并高血压、高血脂，但因工作繁忙没法住院治疗。

针对完先生的情况，蒋伟艳为他制定了个性化诊疗方案：开具降糖药，详细指导饮食顺序：“吃饭的时候你要先吃蔬菜，再吃荤菜，最后吃主食，每天运动最好能达到2小时……”蒋伟艳耐心地讲解。为了让签约的慢病患者有需要时能随时找到自己，蒋伟艳都会添加他们的微信。完先生和蒋伟艳签约家庭医生后，每天都会主动汇报餐前餐后血糖、血压情况，哪怕吃了两块烧饼也会及时告知。在蒋伟艳的持续指导和他的高依从性配合下，不到一个月，完先生的血糖就稳定在6mmol/L以下，血压也恢复正常。“以前没人管，自己也不重视，现在有蒋医生盯着，饮食、用药、锻炼都有谱了，身体越来越好了。”完先生感慨道。

扎根社区：打造“零距离”健康服务圈

蒋伟艳负责的临江社区距离顶山街道社区卫生服务中心比较远，为让居民 “少跑腿、好就医”，该院在社区党群服务中心设立了医疗服务站，并安排朱思琪医生常驻坐诊，蒋伟艳则定期带队下沉，打造“家门口”的便捷医疗圈。目前，蒋伟艳的家医团队管理着600余名高血压、糖尿病等慢病患者，他们为每位患者都建立了健康档案，通过短信、微信随时沟通，上门服务前会提前通知，让居民“少跑腿、好就医”。

除了日常诊疗，蒋伟艳还注重健康宣教，每次接诊都会耐心讲解慢病管理知识，将饮食禁忌、用药注意事项打印出来交给患者。针对社区老人行动不便的特点，她和团队不仅提供慢病随访、用药指导，还协助预约上级医院专家号，解决“挂号难”问题。“我们多跑一步，居民就少一分麻烦。”蒋伟艳说。多年来，她坚守基层一线，用专业守护健康、用温暖抚慰心灵，既治好身体病痛，更守护生命尊严，成为社区居民最信赖、最贴心的健康守护者。

南京晨报/爱南京记者 华琳月