家医感悟
签约不是一张纸，而是一份承诺。我们多做一步，患者的担忧就能少一分。
幕府山社区医院 周惠家庭医生团队
从“小伤口”到“大健康”，在南京市鼓楼区幕府山社区医院，周惠家庭医生团队用专业与温情诠释了家庭医生的多重角色：他们是疾病的“狙击手”，是健康的“规划师”，更是居民身边的“贴心人”。
“全科+专科”协同，小伤口里见真章
在周惠家庭医生的诊室里挂着一面锦旗，上面写着：“签而有约护健康，小伤口里见真章。”说起这面锦旗的来历，周惠回忆说，去年4月，社区居民叶阿姨因左小腿外伤在上级医院治疗后，仍面临持续换药的难题。行动不便的她来到幕府山社区医院求助。团队成员钱倩在换药时敏锐发现异常——伤口渗液量远超预期！她立即联系团队的外科医生李杨春。经细致探查，发现伤口内部竟隐藏着深达3厘米的空腔，大量炎性渗液暗涌，稍有不慎可能引发严重感染。
“伤口处理不仅是技术活，更考验责任心。”作为市级伤口专科护士钱倩与李杨春迅速为叶阿姨制定个性化方案：从清创引流到创面修复，每一步都精准把控。团队坚持每日跟踪、每周评估，甚至为叶阿姨调整居家护理动线，避免伤口二次损伤。一个月后，叶阿姨的伤口完全愈合，为了表达对团队的感谢，叶阿姨特地送来锦旗。
周惠告诉记者，这样的故事还有很多，今年1月辖区87岁高龄的滕奶奶，高血压、阿尔茨海默病、重度失能，在家卧床过程中骶尾部发生了一处不可分期压力性损伤，家属又急又愁，急的是不知道该怎么治疗和照护，愁的是住院不方便，于是求助巡诊的家庭医生。
团队在教会家属进行日常换药的同时微信线上保持联系，定期评估沟通，家庭医生利用每月上门巡诊的时间进行现场评估指导。经过3个月的指导干预，老人的伤口明显缩小了，有效解决高龄失能患者居家压力性损伤照护难题的同时也最大程度减轻了家庭经济负担。
打通基层医疗服务“最后一公里”
近年来，该中心家庭医生团队以“居民需求”为核心，把家庭医生工作室直接“搬进”社区，打破“居民上门找医生”的传统模式，转为“医生主动靠居民”。“在盛世花园和五塘一段社区，家庭医生进驻社区网格群，只要居民有需要，家庭医生就会主动联系。”周惠表示，如今很多基本公卫宣传、节气养生提醒已顺着网格飘进了家家户户。
今年90岁高龄的李爷爷就是通过网格群找到了周惠。老人患有高血压、糖尿病、脑梗死及前列腺增生，前阶段老人因尿潴留长期留置尿管，老人儿子照护经验不足，尿常规提示老人已发生尿路感染。
得知情况后，家庭医生和护士上门为老人进行全面健康评估、家庭环境评估及照护能力评估，并针对每一个护理问题制定对应的护理措施，并将个性化照护计划,通过微信推送给家属。
此后，家庭医生每月面访，护士每周视频通话，适时推送护理视频教程，定期发送重要任务提醒及健康资讯，以此提升患者居家护理的质量。经过有效的介入指导，现在患者尿路感染、失禁性皮炎、尿管维护等各方面情况都得到有效控制和改善，家属操作规范率从初期的约60%提升至95%以上，焦虑症状也得到有效缓解。
从守护一个人，到守护一家人
近年来，以家庭为单位的家庭医生签约越来越多。周惠介绍，从老人高血压、糖尿病、脑梗等慢性病，到中青年的健康评估、体重管理，孩子的疫苗接种……目的是更好地为居民提供从预防到康复，面向全人群、全生命周期的全科医疗服务。
“签约不是一张纸，而是一份承诺。我们多做一步，患者的担忧就能少一分。”周惠表示，如今，团队微信群里，居民的健康咨询24小时“秒回”；社区健康讲座上，总能看到他们用细致讲解疾病知识的身影。
这支由9名跨学科医护组成的家庭医生团队，不仅整合内科、外科、口腔科、药剂科、康复科及预防接种六大科室资源，而且创新打造“全科+专科”协同服务模式，他们用专业打破“社区医院只能看小病”的偏见，让签约居民在家门口就能享受“一站式”精准医疗。
南京晨报/爱南京记者 孙苏静