在推进“健康中国”建设的时代背景下，慢性病防治已成为基层医疗卫生服务的重要战场。近年来，南京江北新区沿江街道社区卫生服务中心紧扣“以人民健康为中心”的理念，严格按照标准化布局建设慢病筛防中心，创新推行 “三高共管”特色服务模式，将慢病管理从单纯的“治疗”向全周期的“健康维护”转变，为辖区居民筑起一道坚实的健康屏障。
立足“一中心”： 构建全周期慢病管理枢纽
走进沿江街道社区卫生服务中心的慢病筛防中心，宽敞明亮的候诊区、井然有序的筛查流程、温馨私密的健康宣教室，处处体现着人性化设计的巧思。这里不仅仅是一个看病拿药的地方，更是一个集 “筛、防、管、治、康”于一体的综合健康管理平台。
该中心整合了全科医疗、公共卫生、中医康复等多学科资源，打破了传统慢性病管理的碎片化模式。通过“慢病随访+家庭医生”的联动机制，慢病筛防中心不仅承接门诊患者，更主动下沉社区，利用社区养老、慢病筛查等服务平台为辖区内常住居民提供高血压、糖尿病、血脂异常等“三高共管”及重点慢性病的常态化筛查。
创新“三高共管”：
一体化服务打破病种壁垒
创新推行 “三高共管”特色服务模式，打破单一病种分散管理的传统格局，对高血压、2型糖尿病、血脂异常患者实行统一筛查、统一建档、统一随访的一体化管理。
通过门诊首诊监测、入户摸排筛查、健康义诊普查等多种形式，中心全面摸排辖区高危人群，精准识别慢病患者与潜在风险人群，建立完善的电子健康档案与慢病管理台账。在此基础上，根据病情轻重、风险等级实施分层分类管理：低危人群开展健康干预，中危人群定期监测，高危人群规范管控，让慢病干预更具针对性、管理更具科学性。
中西医协同：
多元疗法提升慢病控制效果
在诊疗服务上，中心坚持中西医协同特色发展。在规范西医药物治疗的基础上，积极融入中医体质辨识、穴位贴敷、耳穴压豆、中药茶饮调理、中医养生指导等适宜技术，通过个性化中医干预方案，辅助改善患者临床症状，提升慢病控制效果，实现中西医优势互补，为慢病患者提供更加多元、更具特色的健康服务。
“自从做了中医体质辨识，医生根据我的体质配了中药茶饮，还教我做穴位按摩，血糖控制得比以前稳多了。”糖尿病患者张阿姨对中西医结合的治疗效果赞不绝口。
全流程闭环：
专业团队守护患者健康
为确保慢病管理无缝隙，该中心建立全流程闭环管理机制，组建由家庭医生、专科护士、公卫医师、中医医师构成的专业管理团队，专人负责慢病随访、用药指导、复诊提醒、异常预警等工作，确保每一位患者都有人管、管到位。对于血压血糖控制不佳、出现并发症风险的患者，中心及时开通上级医院双向转诊绿色通道，确保急危重症患者快速救治、稳定期患者回归基层持续管理，真正形成上下联动、急慢分治的高效服务格局。
常态化宣教：
引导居民做健康第一责任人
提升居民健康素养与自我管理能力，是慢病防治的治本之策。该中心常态化开展慢病健康宣教工作，通过定期开设健康课堂、发放科普资料、线上微信群推送健康知识、一对一生活方式指导等多种形式，普及慢病防治、饮食调理、科学运动、戒烟限酒等核心知识，引导居民树立早筛早防的健康理念，主动参与自我健康管理。“现在我知道怎么吃、怎么动、怎么监测自己的血压了，心里有底了，也就不慌了。”一位参加健康课堂的居民表示。
中心主要负责人叶飞表示：“‘一中心一特色’不仅是上级对我们工作的要求，更是我们对辖区居民的承诺。下一步，中心将继续深化标准化建设与‘三高共管’模式，探索更多慢病管理的新路径，让沿江的居民在家门口就能享受到高质量、有特色的健康服务，真正成为自己健康的第一责任人。”未来，沿江街道社区卫生服务中心将继续擦亮慢病筛防的特色品牌，以实干实绩书写基层卫生健康事业高质量发展的新篇章。
通讯员 曹子娇 徐丽
南京晨报/爱南京记者 孙苏静