近年来，随着生活方式的改变以及人口老龄化的加剧，高血压、糖尿病等常见慢性病已经成为威胁人们健康的重要因素且呈现出年轻化、早发化的趋势。近日，江苏省卫健委发布2025年度省级基层慢病筛防中心建成名单，南京市浦口区桥林街道社区卫生服务中心上榜。该中心通过定期筛查和早期预防，帮助高风险人群早期发现慢性病，及时干预，减少并发症的发生，为辖区居民建立起一条坚实的健康防线。
多一个流程，健康多一层保障
走进位于4楼的慢病筛防中心，就像是进入了一个慢病管理“小型医院”，慢病患者在这里可享受收费、诊疗、健教、签约、建档、随访、精细化管理等全流程一站式服务。患者在慢筛中心内部就能实现在院所需接受的所有服务，结束后直接在医院大厅门口取药即可完成整个在院流程。
慢筛中心主任潘妍睿介绍，对于在慢筛中心就诊的初诊患者，在完成基本血压、血糖等数据采集以后，健康管理师会为每一位患者发放一张“就医小卡片”，该卡片不仅记录了患者的基本数据，还会推荐就诊医生，针对建立健康档案的患者进行14天后的随访。“如果治疗效果好，后续可以继续原来的治疗方案，对于控制不好的患者，会再次推荐进行用药调整。”这样既可以实现慢性病的精细化管理，也在一定程度上起到了指导就医的作用。
潘妍睿坦言，桥林地处南京郊区，居民年龄普遍偏大，且文化程度不高，看病就诊相对比较随意，有时候甚至会出现病急乱投医的现象。“慢性病的管理需要长期随访，固定的医护团队对于慢性病患者来说十分有必要，‘就医小卡片’的使用，可能让就诊多了一个流程，但也为患者添加一层健康保障。”
个性化、精细化，20余年的高血压终于“达标了”
家住安徽和县的77岁刘奶奶，患糖尿病7年多，高血压20余年，患有糖尿病及肾病综合征，血糖控制情况不佳，餐后血糖高达26.3，血压情况超出正常值较多。今年上半年，她听周边邻居说桥林街道社区卫生服务中心有慢病筛防中心，可以免费为就诊居民提供测量服务以及健康宣教，刘奶奶抱着试一试的心态来到了桥林。
在慢筛中心，刘奶奶第一次体验到了全方位的健康服务。慢筛中心护士针对刘奶奶的情况给予了耐心的饮食、运动指导，并且将其的情况详细记录后交给临床医生进行评判，差不多药快吃完了，慢筛中心的随访电话就来了。“医院几乎每个月都会提醒来监测血压、血糖值，还有医生根据我的情况进行综合判断，中间医生还帮我换了一次药。”刘奶奶告诉记者，看了大概三个月，血压、血糖都有了明显的改善。“餐后血糖降至11.3，血压恢复至136/88。”
潘妍睿介绍，中心还针对病情程度各异的患者推出了不同类别的个性化服务包，针对患者病情，可制定个性化筛查方案，以基础类检验检查项目（糖化、肝肾功、血脂等）为基础，额外增加患者所需并发症筛查项目，吸引辖区内患者到院进行慢性病筛查。不仅如此，中心积极组建11个家庭医生团队，邀请二级以上医院内分泌科、呼吸科专家加入，参与慢筛中心工作。“慢病筛防中心自正式运行以来，已完成初筛近1.7万人。”潘妍睿说。
中西医结合，为健康管理全方位护航
众多周知，慢性病的特点是长期性、隐匿性及其多并发症的复杂性，因此单纯的西医治疗往往难以应对其全方位的健康管理需求。潘妍睿表示，该中心还将针灸、推拿、中草药等中医治疗方法融入其中。在慢病筛防中，结合中医药适宜技术，能够对筛查结果进行更为精准的解读，识别出潜在的健康问题，推动早期干预，避免慢性病的发生。
不仅如此，慢筛中心结合健康体重管理门诊，将中医药适宜技术与慢病筛防结合，通过针灸、埋线、中医药茶饮与运动相结合，为肥胖患者提供中医药减肥处方，形成“中西医结合”的防治模式，不仅能够提升慢性病防治的效果，还能实现更为全面和个性化的体重健康管理。
今年刚刚30岁出头的刘女士是慢筛中心健康体重管理的获益者之一。刘女士回忆，今年夏天，体重超标的她在陪同家人就诊的同时，发现该中心开设了健康体重管理门诊。“健康体重管理今年特别火，一直想尝试看看。”刘女士介绍，从7月初到10月，其间健康管理师除了指导运动和饮食外，还尝试了一段时间中医埋线。“记得来的时候应该是160斤左右，现在一直维持在130左右，体重减了，身体轻盈了，连心情都变好了。”现在饮食健康了，也养成了一个很好的运动习惯，感觉自己各方面都健康了。
潘妍睿说，慢病筛防中心作为医防融合的实践平台，承担着将基本公共卫生服务与临床医疗服务结合起来的重任，通过“医防融合”，能够打破这一局限，将疾病的预防与治疗结合，使患者在初期阶段得到更全面的管理和干预，在这一模式下，慢性病筛查不仅仅局限于早期发现疾病，还通过将预防、治疗与管理相结合，推动医疗资源的合理配置和高效利用。
南京晨报/爱南京记者
孙苏静 摄影报道