近日，南京市卫生健康委员会发布《关于确认南京市第一批基层慢病筛防中心名单的通知》，玄武区新街口社区卫生服务中心成功上榜。该中心打破科室壁垒，优化服务链条，推动慢性病管理从“碎片化”“粗放化”向“全流程”“精准化”转变。
主动出击 织密慢性病早期预警网
日前，“糖友”马阿姨在健康管理师的指导下，先是测量了身高、体重，紧接着进行体成分分析……家庭医生根据马阿姨的评估结果，询问道，“阿姨，你的体脂率有点高，平时饮食怎么样，有坚持什么运动吗？”“马阿姨，你先从饮食上入手，并坚持运动，不仅能减重，对您的血糖控制也有好处的。”在听完马阿姨的回答后，家庭医生表示。
慢性病管理的关键在于早期发现、尽早防治、规范管理。该中心一改以往坐等患者上门的模式，转而主动出击。“我们利用日常门诊、健康体检以及家庭医生微信群等多种方式，通过问卷普查、重点筛查等手段，构建了一张高效的早期筛查网络。不仅如此，对于通过筛查发现的重点人群以及慢性病患者，在征得患者同意的前提下，进行一对一的健康管理和饮食指导，实现从‘普遍筛查’到‘精准管理’的全流程一体化。”该中心呼吸科慢阻肺项目负责人王会琳接受记者采访时表示。
43岁的王先生便是这一模式的受益者之一。“我就是在他们团队的管理下瘦下来的！”王先生感慨道。今年6月份，他面临血糖偏高、血脂、转氨酶均远超标准等严峻健康问题。慢筛中心团队为他制定了一套严格的饮食与运动计划，并跟踪执行情况。经过几个月的干预，奇迹发生了。“我现在不仅糖化指标下来了，转氨酶更是大幅下降，体重也从原来的200多斤降至现在的180斤左右，精神头都焕然一新。”王先生接受记者采访时说。
个性化防治
打造“一人一策”的管理闭环
“我们的筛查工作是层层递进的。”王会琳介绍，2024年初，中心在原有家庭医生签约服务的基础上，除了常见的糖尿病、高血压，还将慢阻肺纳入慢病筛防中心的管理范畴。
王会琳进一步解释说，肺功能检测与量血压、测血糖相比，因其设备成本和操作专业性要求较高，大规模普筛存在困难。为此，中心探索出一套“问卷先行，精准检测”的策略。“凡40岁以上，在中心接受健康体检或门诊初诊的患者，都需要接受问卷调查。对慢性阻塞性肺疾病筛查问卷（COPD-SQ）评分≥16分的人群，中心会免费帮他做个简单的肺功能检测。对于筛查出的高危人群，则建议接受进一步筛查。”这种模式既节约了医疗成本，又将筛查的触角精准延伸至高危人群，极大地提高了发现率和可及性。
在慢筛中心，包括慢阻肺在内的慢性病管理均建立了标准化的诊疗路径。“我们由家庭医生、专科护士、健康管理师、运动处方师、营养师共同为患者制定个性化、动态化的健康干预与治疗方案。” 王会琳坦言，其精髓在于一个多学科团队为患者提供“量体裁衣”式的服务。
80多岁的张大爷多年前确诊慢阻肺却未规范治疗，日常稍活动便气喘吁吁，且长期吸烟不愿戒除。今年8月，张大爷因气喘症状加重找到了王会琳。王会琳根据张大爷的评估结果，结合其年龄与身体状况制定了极为细致的个性化方案，并定期随访督促。“大概两个星期，张大爷的气喘症状就得到了明显改善，如今他已顺利纳入中心慢阻肺的常态化管理。”王会琳说。
长效跟踪
构建有温度的医患共同体
在王会琳的手机里，有两个微信群格外热闹，从日常的健康科普知识，到点对点的义诊通知，乃至一些呼吸锻炼的视频教学，与此同时，对于群内询问的健康问题，王会琳总能精准找到症结所在，并通过一对一的指导赢得群友的认可。
不仅如此，中心还借力医联体合作，通过上级专家义诊、培训带教、门诊坐诊等多种方式，在不断提升基层现有诊疗水平的同时，还为未来中心发展注入新动力。“2024年，江苏省人民医院呼吸内科齐栩团队专家工作室落户中心，每月江苏省省级机关医院呼吸科专家定点坐诊，在服务患者的同时，也让慢阻肺的早期发现和规范管理的理念更加深入人心。”王会琳说。
慢性病管理是一场“持久战”，尤其对于老年群体和需要长期行为改变的患者而言，持续的关注与支持至关重要。“平时患者就诊主打一个随机，复诊更是随意。”王会琳点出了传统门诊的痛点。“在慢筛中心，有专门的随访护士，他们会根据患者疾病治疗的进程，提前沟通，预约就诊。”这种变被动为主动的模式，确保了治疗的连贯性和依从性，形成了从制定方案、执行干预到定期复查的完整管理闭环。
截至目前，该中心已精细化管理700余人，其中慢阻肺患者已超百人。
南京晨报/爱南京记者 孙苏静 摄影报道