慢性病管理是场持久战。近日，江苏省卫健委发布2025年度省级基层慢病筛防中心建成名单，南京市鼓楼区幕府山社区卫生服务中心上榜。记者了解到，该中心在基本公卫慢病管理基础上，2017年起陆续建起“糖尿病小屋”“高血压小屋”，2024年启动基层慢病筛防中心建设，利用早发现、早诊断、早干预，将管理关口前移。通过以“筛”促防，解决群众就医的急难愁盼，在家门口筑起一道慢病防线。
从“1”到“N” 筛查、防治“两手抓”
家住云谷社区的谢爷爷和黄奶奶因糖尿病血糖控制不佳住院治疗。作为管床医生，冯淑媛发现谢爷爷的足指已出现早期糖尿病足症状。尽管住院期间积极治疗，效果仍不理想。出院时，冯淑媛果断为老两口办理了家庭医生签约服务，并添加其儿子微信，反复叮嘱：“血糖达标只是第一步，足部护理绝不能松懈！”
今年年初，谢爷爷病情加重，冯淑媛迅速启动医联体转诊程序，将其转至上级医院。治疗期间，她每日跟进病情；待谢爷爷回家后，又为他办理家庭病床，定期上门换药、监测指标。3个月后，谢爷爷的足趾保住了，血糖、血压也逐步达标。
记者了解到，该中心从最初聚焦高血压、糖尿病患者精细化管理，转为筛查、防治双管齐下，不断拓展慢病管理维度。依托健康体检和全科门诊，将筛查出的血压、血糖异常或高危人群推送至筛防中心管理团队进行干预管理；并发症筛查项目从心电图、糖化血红蛋白等扩展到心脏彩超、视网膜病变检查等多项；管理疾病谱从高血压、糖尿病延伸到慢阻肺、房颤、骨质疏松等，还新增多项早癌筛查，实现慢病管理从“1”到“N”的覆盖。
家庭医生+三甲专家
一份签约、双份保障
在慢病筛防中心，该中心借助医联体优势，邀请优质专家进驻设立专家工作室，并进驻各家庭医生团队，居民就诊专家时签约，可享中心家庭医生+医联体专家“双签约”服务，让签约居民享受“一份签约、双份保障”。
“真是太感谢朱主任了！要不是她反应快、想得周到，我这病还不知道要遭多少罪呢。”日前，一封来自患者刘秀芝和家属韩春雨的感谢信，让社区医院的办公室里增添了满室暖意。
事情要从7月2日那天说起，刘秀芝突然头晕得厉害，急性脑梗的症状来得又急又猛，家人赶紧送她到幕府山社区医院就诊。接诊的朱黎华主任一看情况，没半分犹豫：一边快速给她做检查、研判病情，一边抓起电话就联系南医大二附院神经内科医联体下沉专家张主任，电话里她把病情说清、把需求讲透，眨眼的工夫就为刘秀芝开通了绿色通道，一路顺畅安排好了住院，此后处置即时、治疗一点也没有耽搁。
7月9日刘秀芝出院回到幕府山社区医院康复病区继续治疗，朱主任的关照也没断——她继续指导着康复治疗，该怎么用药、怎么活动、怎么调理，都细细叮嘱到。如今再看刘秀芝，恢复得一天比一天好，脸上也渐渐有了往日的笑容。
记者了解到，目前该中心与江苏省人民医院、省级机关医院、南医大二附院、中大医院等多家三甲医院建立了深度且紧密的医联体合作关系，专家定期坐诊，让居民在家门口就能看到“专家号”，真正实现了“小病不出社区，大病有专家兜底”。
筛查签约融合
多层次健康服务落地
该中心组建“4个网格家医团队+1个慢病筛防家医团队”，开展“家医进网入格”工作，把服务直接送到社区，变“居民上门找医生”为“医生主动靠居民”。推出高血压、糖尿病、慢病积分等7类个性化签约服务包，从“筛查-诊疗-管理-早防”多维度与居民建立契约关系。中心创新推出“双签约”模式，家医+医联体专家“双签约”，居民可同时享受中心家庭医生和医联体专家的双重服务。
2019年，中心成立“HP综合防治孵化点”，依托江苏省人民医院消化内科，开展幽门螺杆菌筛查和消化内镜检查。2025年，中心成立健康体重管理门诊，为居民提供全方位、个性化的健康体重管理服务。中大医院金辉主任定期营养门诊坐诊，让更多的居民在家门口就能享受到优质、便捷、高效的医疗服务。
在中心三楼的“体卫融合-运动促进健康站”，由康复医师、内分泌专科医师、运动处方师等组成的多学科团队，为居民制定个性化运动处方。创新引入“体卫三师协同”机制，由医师和运动处方师评估制定方案，体育指导员带练监督，通过“面对面指导+群打卡+随访督促”确保执行，构建“评估—处方—执行—跟踪”全流程闭环。
记者了解到，从糖尿病小屋精细化管理工作开展，到慢病管理中心建设，再到基层慢病筛防中心的升级，该中心慢病管理工作稳扎稳打、扎实推进，在全区的基本公共卫生项目考核以及江苏省省级机关医院精细化管理考核中，连续三年排名第一。
南京晨报/爱南京记者
孙苏静 摄影报道