高血压、糖尿病专病门诊，体重健康管理门诊，运动干预区，糖尿病并发症筛查室，高血压靶器官筛查室……在南京市建邺区南湖社区卫生服务中心，以前只能散落在中心各个科室诊察的一些慢性病，现在都能在统一的慢病筛防中心一站式进行检查、治疗、干预，一些患有慢性病的居民再也不用在中心“东奔西跑”。日前，江苏省卫健委公布了2025年度省级基层慢病筛防中心建成名单，该中心的慢病筛防中心榜上有名。
家门口有了慢病筛防中心 一站式看病、治病
“前不久在中心体检的时候发现血压有点高了，现在该怎么办？”最近，辖区居民沈先生找到南湖社区卫生服务中心慢病筛防中心负责人陆悦寻求帮助。在慢病筛防中心，陆悦安排高血压专病门诊的医生按流程给沈先生进行了相关检查和血压监测，最终确诊为高血压，而且伴有血脂异常。确诊后，沈先生有点紧张，心情也很沮丧。“高血压属于慢性病的一种，只要规律服药，注意调整生活方式，控制好血压不会对你今后的生活造成大的影响。”随后，经过专病医生和营养师的综合评估，为沈先生开了降压药和营养处方，嘱咐回去按时服药、注意饮食，家庭医生会定期进行随访。
南湖社区卫生服务中心副主任时晓玫告诉记者，去年4月他们开始创建江苏省基层慢病筛防中心，中心内设有高血压、糖尿病专病门诊，健康教育室，运动干预区，糖尿病并发症筛查室，高血压靶器官筛查室，肺功能检查室，专家工作室，一站式服务。“居民中常见的高血压、糖尿病、身体超重等都能在这里解决。同时，筛防中心还配备了免散瞳眼底照相机、四肢血管彩色多普勒超声检测仪、动态心电血压检测设备等设备，方便居民进行疾病的筛查。”
筛查、评估、干预、随访……慢病患者诊疗无忧
中心慢病筛防中心是如何运转的？哪些居民是慢病筛防中心的重点管理对象？陆悦称，整个慢病筛防中心进行筛查、评估、干预、随访、转诊等全流程闭环管理。定位目标人群主要有两大类，一大类属于高危人群，像有慢性病家族史、长期吸烟饮酒、肥胖、缺乏运动、中老年群体等，对他们开展健康体检 ，从而及早发现病情。第二大类就是依托社区健康讲座、义诊、体检报告解读、门诊初筛（如35岁以上首诊测血压）等主动发现的慢性病居民。
“慢病患者被筛查出来后，要进行评估。针对高危人群结合相关检查确定诊断，建立慢病专项纳入慢病管理。前期人群给予健康指导，强调定期检查。同时要对慢病进行干预，确诊患者制定个性化管理方案，签约家庭医生，多学科团队协作，全科医生、护士、营养师、运动处方师共同制定计划。后面对患者还要进行随访，这主要通过面对面随访、电话回访、家庭医生下社区、门诊随访等。对于危急症或并发症加重（如糖尿病足、心衰）、指标控制不佳的患者协助上转至医联体上级医院，进行进一步的治疗。”时晓玫称。
不断创新医防融合举措，服务好慢病患者
“我们最近还在医防融合服务方面开展创新举措，给居民进行体检报告解读，将‘三高’（高血压、糖尿病、血脂异常）人员纳入管理，对于‘三高’管理达标人员给予筛查积分，可以换取健康用品奖励。”陆悦称。同时还开展体重管理门诊与中医科、康复科合作，将门诊和体检人群中体重超标患者，引入体重管理门诊，免费做一次体质检测，根据检测结果开具营养处方和个性化运动处方，邀请街道体育社会指导员，每周带教八段锦，居民参与度增加，自我管理意识增强。
时晓玫称，中心慢病筛防中心创建一年来，通过体检、门诊和社区筛查，共筛查出糖尿病和高血压新诊断人群1835人，“三高”共管达标918人，规范化管理高血压、糖尿病患者比去年增加8.8%，并针对筛查结果给予早期干预，慢病管理控制率已经达到64%，较以往明显升高。“下一步我们将仔细进行再研究，将辖区居民的慢病管理工作做得更好！”
南京晨报/爱南京记者 钱鸣 摄影报道