日前，记者在南京市栖霞区龙潭社区医院采访时了解到，该院以党建引领，以“超能家医”数字化平台为依托，将公卫和医疗有效融合，为患者提供“诊前—诊中—诊后”全流程服务，通过信息赋能家医团队，让家医服务更高效地运转。
一体化门诊诊前监测，随到随做
“你这餐后血糖太高了，早餐吃的什么啊？”家住栖霞区龙潭街道幸福苑的王大爷今年77岁，患糖尿病已经6年，作为龙潭社区医院的一位家庭医生签约患者，他时不时会到医院测个餐后血糖，监测下血糖的情况。日前，当专科护士王金凤看到他的餐后血糖指数时，大吃一惊，她一边帮王大爷输入检测结果一边询问。“早上在家测的空腹血糖5多一点，为什么现在这么高？” 王大爷也十分不解。“早上吃了一碗豆子稀饭，一个麦片、胡萝卜和土豆丝做的粑粑。”王大爷知道饮食对血糖的影响比较大，他觉得自己平时还是挺注意饮食的。不过，王金凤告诉他，稀饭、糊糊状的食物升糖快，还是不要吃了。“早上可以吃鸡蛋喝牛奶，也可以吃面条，多放点青菜，打个荷包蛋，面条不要煮太烂。”王金凤耐心地指导。同时，她拿出一张食谱递给王大爷，并交代他回家按照食谱做一日三餐。
王大爷掏出随身携带的个性化家庭医生签约服务联系卡告诉记者：“拿着这个卡过来，测血糖特别方便。”今年6月份，王大爷因糖尿病引发了肾脏问题，在该院住院调整血糖，接受胰岛素注射。从此，他对自己的血糖一直比较重视。
专科护士鲁然告诉记者，王大爷接受的是诊前监测服务，接收诊前监测的患者，数据会实时上传，医生提供诊中服务时，能第一时间看到。
“超能家医”平台，实现医防有效融合
在龙潭社区医院门诊2楼，慢性病一体化门诊的指示牌相当显眼，不过，此处还安排了一位工作人员引导。该院院长、党支部书记印正国告诉记者，之前慢性病患者的检查、检验项目比较分散，患者需要来回跑，该中心党支部充分发挥党建引领和党员先锋模范带头作用，把慢性病防治相关项目整合到相对集中的区域，并依托“超能家医”数字化医防融合平台，提供覆盖“诊前—诊中—诊后”全流程管理的一站式服务，提高患者的就医便捷度和体验感。今后，慢病一体化门诊还将拓宽慢病管理的维度。目前糖尿病、高血压已经纳入规范管理，后期还将慢阻肺、骨质疏松、肿瘤等纳入其中，提高慢病管理的质量。
据龙潭社区医院副院长王茜介绍，“超能家医”平台，实现了医防有效融合，遇到没有进行家医建档的患者，可以直接建档，类似于移动式的公卫系统。“现在，每周有20多位没签约的患者通过‘超能家医’实现签约。”王茜表示，医生通过“超能家医”平台可以看到患者近90天的检查、检验结果，通过日常数据的采集，也可以为医生提供精准的患者画像，为并发症筛查提供推荐。医院就诊、公共卫生、检验影像、居民电子健康档案等信息数据线上线下“无缝对接”，可以制定出更加个性化的健教处方。对患者来讲，不但可以在手机上看到体检报告、各项检查结果等，还可以接受饮食运动、健康教育、用药复诊等定期指导和提醒。“这更有助于深化患者健康第一责任人的意识”。
党建业务同发展，更好服务辖区群众
孙继江是龙潭社区医院的副院长，同时，也是上首村家医团队队长。上首村是龙潭街道唯一一个涉农村，2100多位居民居住得并不集中，离龙潭社区医院有五六公里，也没有直通的公交车，平时有个头疼脑热出门看病很不方便。据孙继江介绍，该村签约居民1500多人，患有糖尿病、高血压等慢性病纳入常规管理的有600多。为此，该院在上首村敬老院设立了家医工作室，每周五和周六由家庭医生在工作室为周边患者服务。
“有了‘超能家医’平台，医患双方可以通过手机端进行互通，有问题可以直接咨询，通常医生会在看到信息后第一时间回复，不一定非要赶到医院。”印正国告诉记者，为了让更多老年患者能用上“超能家医”，该中心“龙康号”党员志愿者服务队队员经常组织老年人智能手机使用培训。
另据印正国介绍，为了更好地服务群众，做好“新时代的赤脚医生 留守家园的健康使者”，龙潭社区医院党支部强党建、亮身份、树品牌，党建业务同发展，“龙康号”党员志愿者服务队以下社区、上河堤、进企业、走学校等多种形式为群众服务，今年以来共开展健康教育讲座、用药咨询、义诊、送药上门、健康体检等活动85场次，获得周边群众认可赞扬。
南京晨报/爱南京记者 华琳月