南京市江宁区淳化街道土桥社区卫生服务中心在省市主管部门精心指导与区政府的共同支持下，认真对照《江苏省基层慢病筛防中心建设标准》，有力有序推进基层慢病筛防中心建设，取得积极进展和明显成效。今年11月经材料审核、线上汇报、实地查看等方式通过综合评估，成为首批江苏省基层慢病筛防中心建成单位。
基层慢病筛防中心前身为慢病科
基层慢病筛防中心前身为慢病科，一直以来为土桥社区卫生服务中心重点创建及创新科室，2019年创建为国家级高血压达标中心基站，2020年创建糖尿病专科市级基层特色科室，2021年创建心血管内科市级基层特色科室、省级标准化糖尿病并发症筛查工作站，此外糖尿病专科被列为省级内分泌基层特色科室建设单位，2023年创建国家基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心二星门诊、江苏省基层高血压靶器官损害筛查工作站第二批建设合格单位，2024年成功创建国家基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊、江宁区工人先锋号。
推动治未病理念在基层落地生根
中心通过流程再造，突出“两筛三防”理念和“‘三高’共管”重点，推进一体化医防融合服务，上下联动、分级诊疗，家庭医生个性化签约服务多措并举。“如今的基层社区医院，不仅仅是治疗疾病，更是健康管理前沿阵地，近年来我中心致力于推动治未病理念在基层落地生根。”土桥社区卫生服务中心主任冯敏介绍。
基层慢病筛防中心普筛工作结合基本公共卫生居民健康体检政策（包含血压、血糖、血脂、心电图等检查项目），对60岁以上长期吸烟人群开展慢阻肺问卷筛查，对COPD-SQ评分≥16分予加做肺功能，为60岁以上体检人群新增骨密度筛查，预防大于治疗，从而更加全面地守护辖区百姓健康。并充分利用江宁区糖尿病患者免费服药政策，对目前在管的1077名糖尿病免费服药患者，体检时予增加糖化血红蛋白检查、糖尿病足病筛查项目，对年检中血糖、血压、血脂三项中有≥2项控制不佳者，纳入“三高”共管人群进行重点管理，努力促进“三高”共同达标，减少了相关慢病并发症的发生，维护辖区居民的身心健康。“在慢性病并发症发生、发展之前，我们能够用经济、有效的手段干预，拦截进程，就可以有效地降低慢性病并发症的发生率和死亡率。”冯敏表示。
在慢性病普筛过程中发现的高血压前期人群和糖尿病前期人群，引导至运动促进健康站，通过运动处方、现场指导等方式进行有效的体重和行为管理，并于3个月后进行随访评估，努力促进亚健康人群通过运动干预手段恢复健康。茶岗社区的吴奶奶是这里的“常客”了，经常能看到她锻炼的身影，“我年后在李医生的推荐下建卡，刚开始有些吃力，但全程有医生指导监测，我内心也踏实，几个月坚持下来，血糖平稳不说，身体改善明显，睡觉也香了，我大力和亲戚朋友推荐呢。”
制定个性化签约服务包减轻患者负担
土桥为涉农地区，为更好地在辖区推广慢性病并发症筛查项目，切实减轻患者负担，基层慢病筛防中心结合家庭医生签约服务，制定慢性病并发症筛查个性化签约服务包，凡通过家庭医生签约慢性病并发症筛查个性化服务包的患者均可享受医院直接减免40％与医保报销的双重折扣，患者最终个人支付比例在20％—60％，大大减轻了辖区慢病患者的经济负担。此外家庭医生服务团队为慢病患者提供上门巡诊服务，为失能患者提供上门体检、上门送药等服务均获得了辖区居民的一致好评。
土桥社区卫生服务中心不断推进基层慢病早筛早防，实践基层慢病医防融合服务，减轻患者疾病负担，减轻医保负重，不断提高慢病服务能力，提升居民满意度，增强百姓获得感！
通讯员 朱婕
南京晨报/爱南京记者 钱鸣