近日，江苏省卫生健康委员会公布首批江苏省基层慢病筛防中心建成名单，确认南京市建邺区莲花社区卫生服务中心等60家基层卫生机构为首批江苏省基层慢病筛防中心建成单位。记者从莲花中心了解到，通过以“筛”促防，为群众解决急难愁盼，在家门口筑起一道慢病防线。
建在家门口的慢病筛防中心
据了解，为推进慢病医防融合、筛防结合工作，莲花中心在基层糖尿病规范化管理中心、糖尿病并发症筛查站、高血压靶器官损害筛查站、体卫融合-运动促进健康站进行“四融合”的基础上，建设基层慢病筛防中心。中心突出“两筛三防”核心和“三高共管”重点任务，全面落实早筛、早防、早治、早管措施，实现“以筛促防”，建立完善慢病筛查、诊疗、管理、转诊及后续追踪管理流程，为辖区群众提供连续、动态的高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、慢阻肺、骨质疏松等慢病筛防服务。
记者了解到，为提供全流程健康管理，慢病筛防中心设置慢病诊室、筛查室、患教室和运动干预室等功能区域。配置了心电图机、动态血压监测仪、动态心电监测仪、血糖检测仪、便携式肺功能仪、功率自行车等全部基础类设备，用于“三高”共管、并发症筛查、慢阻肺筛查和康复及房颤筛查；此外，还配置血气分析仪、高频胸腔振荡仪、心脏超声仪、超声骨密度仪等选配类设备，用于慢阻肺、房颤、骨质疏松筛查管理、个性化运动处方制定、慢病运动健康干预。今年6月，新建设的慢病运动健康服务区已同步配置“国民体质检测系统”，全面提升慢病运动健康干预服务水平。7月，为更好地服务筛防对象，新配置3D全周身姿态评估仪和中医经络检测仪，进一步丰富慢病筛防服务内涵。
筛防中心建设，需要专业的人才支撑。为此，中心打造一支由专科医师、全科医师、中医师、公卫医师、专科护士、运动处方师、社会体育指导员、运动康复治疗师等组成共计10人的慢病筛防专业服务团队，为辖区居民提供优质的高血压和糖尿病筛查、“三高”共管、慢病并发症筛查、房颤筛查、骨质疏松筛查、慢阻肺筛查和康复等服务。筛防中心的建立，让社区百姓在家门口享受到慢病管理，为百姓筑起了一道慢病防线。
优化流程，让筛防服务接地气、有深度
值得一提的是，中心聚焦居民和慢病患者的健康需求，在辖区深入开展慢病筛防相关的群众宣传，并通过各类体检、慢病门诊、家医进社区等途径，发动居民参加高血压、糖尿病筛查，精准筛查出高血压前期人群和糖尿病前期人群。对筛查出的新增糖尿病、高血压慢病患者，建立电子健康档案，并定期动态跟踪随访，持续做好慢病规范管理服务。
此外，通过引导生活方式、用药指导、运动干预、健康宣教等方式，不断提升在管慢病患者的“三高”共同达标率；对在管患者开具规范且有效的个性化运动处方，向其提供运动健康干预服务，定期评估运动干预效果，并按规范开展跟踪管理；利用居民健康体检、慢性病门诊、社区义诊等途径，向辖区居民及重点人群扩增开展房颤、慢阻肺等慢病筛查服务；在信息化系统中，建立“三高”筛查、慢病并发症筛查、房颤筛查、慢阻肺筛查等慢病筛防体检套餐，所有慢病筛防服务对象均通过体检系统参加各类筛查体检，全部慢病筛防数据均存储在体检系统中，方便随时调阅，数据均可溯源。对血压、血糖控制不好、依从性不高的患者由家医团队或者门诊转至慢病管理质控中心，由专业团队进行精细化管理后，将控制平稳后的慢病患者再转回家医团队或门诊管理，做细做实慢病筛防服务的质量控制管理，提高慢病综合防治效果。
在筑牢慢性防线的同时，中心还与省第二中医院、南京明基医院、南京市胸科医院、南京市中医院签订医联体合作协议，促进医疗优势资源下沉，保障上下转诊绿色通道，提高中心慢病筛防服务效率和能力；同时，邀请省级机关医院专家在中心开设“慢病与健康管理专家工作室”，为慢性病患者带来更为精准和个性化的健康管理方案，使居民在家门口即可享受到优质的专家医疗资源。
“四融合”创新，提供全周期慢病管理
“有了这个慢病小屋，我每个月都来要一趟，对我们这样的社区老人非常方便。”一年前，家住莲花社区的李奶奶患糖尿病，从此什么都不敢吃，脸逐渐蜡黄，两个颧骨突出……得知情况后，慢病筛防中心李海潮开展引导式教育，告诉奶奶，糖尿病不是不能吃，而是要控制量、合理膳食、按时规范用药。经过科学规范的治疗和饮食调整，奶奶的脸上逐渐恢复了红润。自此之后，老人每个月都要去莲花中心“慢病小屋”，了解自己的健康状况，学习控制慢性病知识，预防慢性病并发症。
据了解，像李奶奶这样的患者，中心管理了多位。通过将糖尿病并发症筛查站、高血压靶器官损害筛查站、运动促进健康站与标准化慢性病管理中心进行“四融合”，由筛防中心专职团队为慢病患者建立精细化健康档案，并提供慢病筛防个性化家庭医生签约服务（28天控糖、28天减重、运动干预点单式签约），向其提供全周期的高质量慢性病管理指导。对慢病患者及其并发症患者则实施分类管理，为每位慢病患者建立电子和纸质健康档案，形成慢病健康大数据库，深入分析患病率、控制率、达标率等。推动以“预防、控制、干预、服务”的管理模式，以日常监护、疾病预防、健康教育、信息整合、远程监测等方式，实现慢病患者健康管理的跟踪与服务。
截至今年10月，莲花社区卫生服务中心慢病筛防中心完成包含糖尿病前期、糖尿病并发症、高血压前期、慢阻肺、房颤等筛查万余人次，其中多项指标超额完成任务。如规范管理慢病患者4010人，完成率为200.50%；“三高”共管1961人，“三高”共同达标627人，完成率为156.75%；糖尿病并发症筛查379人，高血压靶器官损害筛查530人，共完成慢病并发症筛查909人，完成率为181.80%……慢病筛防的创新管理，有效提升了百姓健康的可及性和获得感。
通讯员 金春莉
南京晨报/爱南京记者 戚在兵