今年3月，家住王村的王先生因餐后血糖飙升到30mmol/L，本来已经打算放弃的他，在家庭医生的帮助下，最终将血糖降至10mmol/L以下，虽然和正常值尚有一段距离，但总算将他从危险的边缘拉了回来。
记者从南京市浦口区石桥社区卫生服务中心了解到，该中心自去年3月开始，就将改革的目光转到了家庭医生签约服务上。经过一年多的努力，该中心家庭医生签约服务实现了签约率和满意度双提升，并同时实现了从数量到质量的转变。“只有将家庭医生签约做真做实，让他们实实在在地得到帮助，并发自内心地认可，才会连续签约，让家庭医生与居民之间形成一个长期稳定的服务模式。”中心公卫科主任孙苏说。
双向奔赴，家医签约从纸上延伸至家门口
居民是家庭医生签约的直接获益者和评价者。在很多人看来“家庭医生”就是个形式，所以每年一次的续签，不仅检验服务的好坏，也是居民吐槽的关键节点。
“以前只听说过家庭医生，但今年才真正感觉到签约的便利。”今年63岁的马先生高血压多年，一次偶然的机会，成功签约家庭医生。“后面有收到过几次电话，但自觉身体不错，也没有过多地交流。”马先生告诉记者，今年3月份他参加了社区组织的免费体检，当时发现心电图有点问题。本来还打算抽时间去大医院看看，谁知道第二天便接到了社区医院的电话，通知周三上午有浦口人民医院专家联合门诊，已经帮他约好了时间，到时候直接过来就可以了。“当时还有点不敢相信，但过程确实非常顺利，还帮忙找到了多年失眠的‘元凶’。”马先生说。
“改革的重点就是做真，把服务真实地落到居民头上。”孙苏表示，医生主动是推进家庭医生签约服务做真做实的关键所在。如今，石桥社区卫生服务中心5支家庭医生团队，每个团队每个季度都会给签约居民进行一次健康随访，并计入团队考核。不仅如此，每年的三四月份体检季，要求及时发放体检报告的同时，每一份报告必须由团队长解读，对于80岁以上以及行动不便的老人，要求主动上门，面对面解读报告。
医共体加持，签约服务再深化
孙苏介绍，在石桥社区，老龄化相对比较严重，为了让主动就诊的老人感受到就诊的便利，社区新增了365天开诊的健康小屋，每天都有家庭医生坐诊，方便居民就医。“这样既保证了我们服务的连续性，又可以让老人家时刻看上病看好病。”
“早上7：30，健康小屋刚刚开门，只见王奶奶头冒虚汗地走了进来。”健康小屋家庭医生张雪峰回忆，老人家说自己有糖尿病，注射完胰岛素后就开始觉得心里不舒服，于是叮嘱老人坐下的同时，给她测了个血糖。
“餐前2.9！”当时吓了一跳，但由于时间尚早，先安排老人喝糖水输葡萄糖，待老人家稳定后，询问得知，王奶奶吃饭非常不规律，有时候是深夜，有时候是早上三四点，导致胰岛素注射方案有变动。“正常的胰岛素注射时间是根据普通人的习惯来定的，但王奶奶的作息显然与大家不同，为此一边帮王奶奶稳定情绪，一边联系了医共体的专家，在专家的帮助下，一起根据王奶奶的生活习惯调整了胰岛素方案。”张雪峰说，也正因为如此，王奶奶便成了他的熟人，逢人便说社区医生蛮好的。
还有一位60岁的居民，在社区体检B超发现胃部有肿块，为了第一时间确定良恶，通过专家联合门诊，第二天就在上级医院接受了进一步检查。“这位患者发现得比较及时，属于胃癌早期，但还有一位78岁的居民则没有那么幸运了，胃部和肝脏同时发现肿块，进一步检查已经到了晚期。”孙苏说。
如今，不仅每个月家庭医生日，医共体专家和家庭医生团队一起进社区，而且每周三上，中心还会组织医共体专家联合会诊，对于在服务过程中遇到的危急重症患者，结合绿色通道，提供“一站式”的诊疗服务。
个性化签约，居民收获满满获得感
最近两年，社区家庭医生团队除深入社区、养老院开展慢病管理外，该中心还创新性开展院校联动，走进辖区幼儿园，充分利用医共体专家优势，为婴幼儿定制了一些适合学生的基础服务包。“像小孩子的龋齿、儿童视力、骨密度以及生长发育筛查等，只要学生有需要，中心可以组织家庭医生和医共体专家定时上门开展集中服务。”孙苏说。
让家庭医生“签而有约”，发挥自身所长是关键。以中医诊疗为特色的石桥社区卫生服务中心，利用名诊室名专家的效应，专门为有中医需求的居民定制了个性化的家庭医生签约服务包，精准对接居民的就医需求。
“通过免除挂号费、赠送中医诊疗项目的方式，在一定程度上提高了居民签约的积极性。”孙苏介绍，仅2024年上半年，中心常住居民签约率达42%，重点人群签约率更是接近100%，签约满意率高达95%以上。
主动出击，家医服务走深走实
随着家庭医生签约工作的不断推进，做真做实家庭医生签约，居民的主动配合也是关键所在。由于石桥社区地处偏远、居民的健康素质参差不齐，家庭医生在服务时，除了诊疗，更多的还有宣教。
今年53岁的王先生体检餐后血糖高达30mmol/L，当该中心临床主任陈兵拨通王先生电话时，王先生表示，“知道自己血糖高，但是我没有钱，吃不起药。”这一回答一下子让陈兵犯了难。“不管如何，生命是第一位的。”陈兵为了让王先生顺利入院，不仅再三劝说，还联系了家属、社区，好不容易将王先生收治入院后，发现患者不仅血糖高，肝肾功能也不好。
“先给他用了胰岛素棒，后约了专家会诊。”好在功夫不负有心人，虽然王先生仍坚持没钱看病，但好在他最终答应了用药。“患者不配合，医生硬着头皮也要上，电话一遍不行，就打两遍、三遍。如今，他的血糖虽然还未降至理想值，但已经降到了相对安全的标准。”陈兵说。
家庭医生签约，开启了社区居民就医“直通车”，不仅可以让签约居民能在“家门口”看专家，还能通过绿色通道享受到优先就诊、优先检查和优先住院的惠民服务。接下来，中心将贴合居民需求，继续做真做实家庭医生签约，推进更多优质医疗资源进社区、进校园，通过双向奔赴，不断提升辖区居民的获得感、幸福感、安全感。
南京晨报/爱南京记者 孙苏静