4月11日，国家医保局召开2024年上半年例行新闻发布会，就国家医保统筹基金、基本医保参保、跨省异地就医直接结算等工作进展情况作介绍。
居民医保参保规模与2023年同期基本持平
据介绍，2023年医保基金运行总体平稳，基本医疗保险统筹基金总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。
截至2023年底，基本医疗保险参保人数约13.34亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。
2023年，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份通过医疗救助共资助7308.2万人参加基本医疗保险，支出153.8亿元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医1.86亿人次，减轻医疗费用负担1883.5亿元。
从今年3月底的最新情况看，居民医保参保规模与2023年同期基本持平，没有出现所谓的“退保潮”。
将扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围
国家医保局医疗保障事业管理中心副主任隆学文介绍，今年将在现有5种门诊慢特病跨省直接结算基础上，进一步增加3至5种覆盖人群多、药物治疗为主、待遇差异小的门诊慢特病病种。
“除了扩大门诊慢特病跨省直接结算病种范围外，今年将进一步扩大跨省联网定点医院的范围。”隆学文介绍，2023年，跨省联网定点医药机构达到55.04万家，比2022年底增长了68.37%。
此外，跨省异地就医直接结算服务还将在就医地管理、异地就医结算监测等方面提质增效。
隆学文介绍，接下来要强化就医地管理力度，重点加强就医地医保经办机构跨省异地就医费用的审核，在京津冀、长三角等区域内开展异地就医大额费用经办联审工作，进一步规范就医地的医疗行为，防止异地就医过程中的不合理诊疗行为，取得经验后向全国推广。同时，加强异地就医结算监测，跟踪了解异地就医结算政策落地情况，破解异地结算过程中的痛点、难点和堵点，持续完善异地就医结算服务。
将推动新生儿参保等事项精简流程
国家医保局办公室副主任付超奇介绍，2024年，国家医保局将推进“高效办成一件事”12项重点事项落地，其中惠及参保群众8项、用人单位1项、医药企业2项、定点医药机构1项，主要涉及三方面内容：
一是形式优化。包括群众既能用社保卡就医购药，也可以扫描医保码或刷脸实现医保报销；职工医保个人账户家庭共济可直接线上办理，不需再去窗口；群众可以更便捷地查询医保相关信息等。
二是流程精简。通过信息共享联办，新生儿参保和生育医疗费用报销、职工医保参保人退休、企业破产时信息核查等不再需要多个部门跑腿办理；符合条件的困难群众可直接享受基本医保参保资助，既不需申请，也不需先垫缴后报销；同时，异地就医直接结算将拓展到更多门诊慢特病病种，更多罹患慢性病的群众可以享受异地直接结算服务、减轻垫付压力。
三是服务提速。群众生育并提交申请后，10个工作日内可获得生育津贴支付；医药企业提交申请后，药品赋码可在10个工作日内完成审核；及时与定点医疗机构结算合规医疗费用，进一步缩短服务办理时间。
付超奇表示，国家医保局将积极推动医保基金安全程度比较高的地区，向信用比较好、管理比较规范、积极推进药品追溯码扫码的定点医疗机构提供1至3个月的医保结算预付金，减轻医疗机构运行压力。
医保药品目录品种范围实现全国基本统一
据介绍，国家医保局成立以来，医保药品目录管理取得积极进展，品种范围实现全国基本统一。目录内西药和中成药由国家层面统一确定和管理，各地不作调整，支付范围全国统一。
保障水平显著提升。医保药品目录内西药和中成药数量从2017年的2535种，增加至目前的3088种。
实现保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升。
目前全国公立医院采购的药品中，目录内品种的采购金额占比已超过90%。
我国超九成统筹地区开展支付方式改革
据介绍，传统上医保基金采取按项目付费的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式虽然简单便捷，但容易诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现等问题。“DRG和DIP都是按病种付费的具体形式，其目的是将复杂的临床诊疗尽可能标化，实现相同的病种之间可比较、可评价，医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，DRG/DIP的病种支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，保证患者得到合理、必要的治疗。到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。
黄心宇表示，国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化调整完善，确保医保支付方式科学性、合理性。
对于少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，黄心宇表示，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，我们坚决反对此类做法并欢迎群众向当地医保部门举报，同时将对相应医疗机构予以严肃处理。据新华社 央视新闻