家庭医生是守护居民健康的第一道防线，为打通居民健康管理“最后一公里”，记者从南京市卫健委获悉，南京探索以重点人群健康管理为主线，以慢病综合管理为突破口，建立以全科医生为主体、全加专有效联动、部门密切配合、医防有机融合的家医签约服务新模式，为居民提供公平、可及、系统、连续的服务，让家医成为居民健康“守门人”。
紧盯患者需求，推出4-12周长处方
为赋能家医将慢病运动干预加入健康清单，打造体卫融合新模式，南京市卫健委联合南京市体育局选择28家中心（卫生院）试点，推动全民健康与科学健身融合共生。创建省级基层慢病运动健康干预试点14个，占全省14%。
对符合条件的慢性病、疾病稳定期患者，家医开具4-12周长处方。医联（共）体内统一用药目录，设立中心药房，提供互联网+、中药煎煮等服务，将市中医院、市儿童医院等中成药制剂“明星产品”直接配送到基层或云药柜，方便签约居民就近取药。
同时壮大家医服务力量，鼓励有条件的社会办医疗机构参与签约服务。截至目前，南京中心（卫生院）132个、站（村卫室）647个，其中非政府办中心6个、站16个。在服务创新、特色科室建设享受同等待遇，助推群防群控合力。
656名专家下基层，大医院成基层大后方
据了解，为深化医联（共）体协作，目前，南京鼓励引导上级医院656名中级及以上职称医务人员下沉到家医团队，在基层开设专家工作室116个，共建联合病房70家，通过“双签约”，让大医院成为基层履约大后方。
此外，遴选南京地区17家三级医院34个科室，精准对接孵化帮扶89.4%基层机构，建成特色科室省级41家、市级313家，同质化服务成为家医履约助推器。打造示范标杆，在南京1434个家医团队中遴选34名优秀团队长，依托市级实训基地，采用“导师制”综合培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”复合型人才，为家医服务储备合格生力军。
根据居民需求提供个性化或点单式签约服务，签约服务由固定时间转向灵活周期。拓宽家医筹资渠道，探索商业保险支持下的家医签约服务机制，被列入省级唯一试点市。
关口前移，打通健康管理“最后一公里”
记者了解到，为实现疾病防治的关口前移，南京充分发挥家医签约在经济建设中保健康促发展的作用，针对常见病和职业保健需求，在产业园区、商务楼宇、建筑工地等功能社区开设320个家医工作室。此外，通过建立巡回机制，在栖霞、江宁等区配备5G移动家医服务车，延伸服务触角。开展“千医巡诊万村行”活动，覆盖42个街镇、619个行政村，出动巡诊团队350个，诊疗服务9.44万人次。
值得一提的是，南京还以“线上申请、线下服务”为抓手，打通居民健康管理“最后一公里”，家医为术后出院、行动不便的患者上门提供换药、PICC维护、导尿等适宜居家康复、护理等精细化、连续性的健康管理服务。帮助上转患者，通过家医绿色通道联系专家门诊、检查等服务。
多措并举，构建分级诊疗新秩序
为构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗新秩序，让家医成为居民健康“守门人”，南京多措并举，出实招服务居民。
如坚持首诊签约导向，优化签约服务供给，强化履约责任管理，做到签约一人、履约一人、做实一人。此外，不断完善家医签约服务工作机制，突出以基层为重点，创新机构管理体制、强化绩效评价考核、激发基层运行活力，推动家医签约服务高质量发展。
截至目前，南京创建省家医服务模式创新试点52个；省星级家医工作室40个；省级糖尿病并发症筛查工作站34个，省级高血压靶器官损害筛查工作站12个；兰园、迈皋桥2个中心获2023年度“江苏省十强家庭医生团队”称号，各项创建位于全省前列。2022年度省级基本公卫和家医签约服务绩效考核获得双第一；2020年、2022年被省政府授予“基层卫生服务能力和队伍建设真抓实干确有成效地区”。
据了解，通过优化就医流程、改善服务体验、做好疾病管理、提升签约感受等10项措施，中心（卫生院）、社区（村）、家庭（个人）三位一体联动，南京正在形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”健康管理服务，让群众就医更有暖心“医”靠。
通讯员 吴月华 唐萃彤
南京晨报/爱南京记者 戚在兵