我国大约每10人中就有一位糖尿病患者，由于长期高血糖会导致各种身体组织的慢性损害、功能障碍，且目前尚无根治糖尿病的方法，因此，对患者终身的密切医疗关注很有必要。与居民离得更近的社区医生成为糖尿病患者的“健康守门人”。在南京江北新区沿江街道社区卫生服务中心内分泌科，管理着3900名糖尿病患者。凭着他们的特色做法，该科也于今年获评为南京市基层医疗卫生机构特色科室。
糖友家门口特色专科享受细致服务
早晨8:30，不少居民正在沿江街道社区卫生服务中心内分泌科门诊排队等候看诊，专科护士陈凡在接待前来咨询的患者。
“您把袜子脱下来，我看看您的脚什么情况。”陈凡蹲在地上仔细查看着患者脚部，发现其脚踝处已经有块状色素沉淀，且皮肤干燥，“这是典型的症状，需要服用药物，等看完医生您记得遵医嘱吃药。”叮嘱完注意事项，陈凡又领着前来建档的居民建档，帮助测量身高体重、血压血糖。
这样忙碌而有序的场景是陈凡的工作日常。门诊开诊时间是早晨8:00，而陈凡和科室医护人员们常常7:30到岗，提前准备当天的诊疗工作。“内分泌科成立于2019年，自从开设该门诊后，就诊率一直在上升。”陈凡说道。
就在今年，科室被评为南京市基层医疗卫生机构特色科室，并成功创建新区首家“国家级基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心三星门诊”，年均诊疗量达8000余人次。
精细化管理3900名患者
该中心的内分泌科位于一楼，设有门诊、住院部、糖尿病并发症筛查工作室、运动促进健康站等，日常开展糖尿病、甲状腺疾病、肥胖、痛风、代谢疾病等各种内分泌疾病特色诊疗，深入开展基层糖尿病“两筛三防”、糖尿病患者个体化规范化管理、妊娠期甲状腺疾病早筛早治、肥胖患者医学营养治疗等。
走进门诊房间，可以看到靠墙的柜子里整齐码放着一排排文件夹，每个文件夹的脊部写有患者姓名和就诊年月。“我们对糖尿病患者进行个性化规范化管理，在筛查、治疗、随访等各个阶段对患者进行全方位指导，给出治疗方案。”陈凡介绍，在中心的精细化管理下，每个人的病历、治疗恢复情况等都有随访记录。截至目前，该科管理的糖尿病患者累计3900名。从“治末病”到“治未病”，作为居民“健康守门人”，基层医疗卫生机构发挥着重要作用。陈凡说，慢病管理很重要，同时也不止于慢病管理，还要发挥特色优势，推进医防融合，将疾病风险降低在早期。
糖尿病患者接受个性化饮食教育
在日常工作中，门诊也会面向普通人群开展糖尿病早期筛查，包括身高、体重、血糖指数，询问生活习惯、家族史等，判断患糖尿病的风险系数，根据筛查结果进行进一步观察。通过“五驾马车”——饮食控制、运动疗法、药物治疗、教育及心理治疗、自我监测，进行综合管理。
双向转诊让患者少跑腿
“自从这里开设了内分泌科，我就没去过大医院，买药都在这里。”叶文斌今年62岁，是沿江本地人，住的小区距离沿江街道社区卫生服务中心很近，步行几分钟就能到。他患有糖尿病多年，起初因为脚麻、走路无力到中大医院看诊，确诊为糖尿病，自此便走上了“控糖”路。
“我经常来，出门遛个弯的工夫就顺道来复查，和这边的医生们都很熟了，我就信任他们，他们把我们照顾得很好，也不嫌弃我们这些老人，服务态度很热情。”叶文斌笑着说，对于家门口的就医变化他深有感触，“以前常常要跑到中大医院挂专家号，现在专家来社区了，对于我们病患来说更方便。”
医联体专家在沿江街道社区卫生服务中心坐诊
“我们从三甲医院走出来，走进社区，一个是利好患者，不用奔波到大医院，更方便他们挂号看诊；另一个更重要的是，带动社区医生提高医技，让社区卫生服务中心的诊疗水平得到综合提升。”中大医院内分泌科主任医师金晖每周一都会到沿江街道社区卫生服务中心坐诊，在她看来，社区医院专科的最大特点，也是他们的优势，就是距离患者很近，医患关系更紧密，治疗连续性更高，对于慢病管理来说也更有效。
此外，沿江街道社区卫生服务中心与中大医院江北院区、南医大四附院等建立医联体机制，实现绿色通道双向转诊，推动分级诊疗。
在一次门诊中，内分泌科副主任医师徐丽发现一位寇姓大爷的左脚红肿得厉害，第四趾外侧已经破溃。平时寇大爷不测血糖，也不控制饮食，经验丰富的徐丽马上意识到了严重性，她告知寇大爷可能是“糖尿病足”，给他清创包扎后劝寇大爷去上级医院进行综合治疗。
但寇大爷自我感觉身体并无不适，便没有放在心上。第二天徐丽打电话问寇大爷有没有去住院，此时寇大爷已经有发热、胃口差、乏力等不适，仍不愿住院。徐丽耐心地给他分析了糖尿病足伴感染的严重性，并联系好上级医院内分泌科床位。寇大爷终于住院治疗，出院后，他逢人就夸徐丽，“多亏了小徐医生，不然我这只脚估计就保不住了”。
据沿江街道社区卫生服务中心主任周正介绍，该中心还将强化专科优势，建立慢病筛防中心，将高血压和糖尿病的管理进行整合，即实现高血压、高血糖、高血脂三高共管，为周边百姓提供更加优质、高效的健康服务。
通讯员 陈雪华 南京晨报/爱南京记者 华琳月