“你的血压有点高了，平时有监测过吗？！”“大爷，看了您的颈动脉超声报告，显示您的颈动脉已经有斑块形成了，要定期复查，还有平时一般吃荤吃得多吗？”去年以来，南京市玄武区后宰门社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为抓手，以退休职工体检和高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理为突破口，将国家免费基本公共卫生服务与基本医疗深度融合，实现“医中有防”“防中有医”的“医防融合”服务模式，居民检查身体、生病治疗第一时间想到的就是去家门口的社区卫生服务中心，舒心又便捷。
以家庭医生签约为抓手 做到“医中有防”
“张阿姨，分析了您的体检报告，空腹血糖偏高，之前确诊过糖尿病吗？还服用过降糖药吗？”近期，记者在后宰门社区卫生服务中心体检中心见到了辖区退休职工张阿姨，中心的医生正在给她分析体检结果。因为张阿姨的血糖指标偏高，医生让她有空前来复查，因为她之前已经参加了中心的家庭医生签约，并且交15元购买了个性化签约包，所以下次的复查血糖也是免费的。“没想到参加了你们的家庭医生签约，服务这么好，过两天我有空就来复查，如果确诊就服药治疗！”张阿姨称。
后宰门社区卫生服务中心副主任姜旭昊告诉记者，中心结合工作实际，构建以家庭医生团队为基础的医防融合一体化服务体系，提升中心辖区慢性病患者的发现、治疗、规范化管理水平，建立预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现辖区居民的全过程、全周期的健康管理。“我们整合资源，重新建立了体检中心，目前已经在为辖区退休职工体检做服务，对于查出健康问题的居民就可以及时进行治疗。同时，中心结合家庭医生签约工作，对辖区高血压、糖尿病等慢性病患者及时进行健康管理，培养他们规范治疗的理念，真正做到‘医中有防’！”
以“全专结合”的医疗模式 实现“防中有医”
“你肾脏里的结石目前还很小，不用担心，养成多喝水的习惯，说不定过段时间自己能排出来了，记得过1个月复查下！”最近，辖区退休职工周先生在中心做体检B超的时候，医生发现他右侧肾脏内有一颗直径0.2厘米的结石，这下周先生有点慌了。在体检医生的建议下，周先生很快就找到该中心的全科副主任医师孙勇，孙勇擅长泌尿系疾病的诊断和治疗，看了周先生的资料，孙勇让他放心，由于结石还比较小，现在不需要多做干预，回去多喝水多运动，过段时间再复查B超。“在社区医院，不光能给我们做体检预防疾病，就是查出有点小病了医生还能做治疗，免去了我们到处寻医的苦恼，这个体验实在是很舒心！”周先生称。
姜旭昊告诉记者，目前中心光全科就有8位医生，其中副高以上职称的达5人，他们虽都是全科医生，但也都接受了不同专科的培训，有的侧重于中医骨科诊疗，有的侧重于泌尿系疾病的诊疗，还有的则侧重于外科的诊疗。“除了我们中心自己的全科医生给居民治疗外，我们还和上级三甲医院的专科专家进行联系，像江苏省名中医、鼓楼医院中医科主任徐天舒就在中心设立了工作室为居民诊疗，还有像江苏省中医院的专家在中心开设睡眠门诊，定期前来中心诊疗，还有像中国医学科学院皮肤病医院的专家也会定期来中心给患皮肤顽疾的居民解决问题！”
以党建为引领 “医”心为民守健康
“医防融合”服务模式还必须要有党建的引领。关于这个方面，后宰门社区卫生服务中心始终在抓紧、抓牢，近几年来已经打造了“红帆铸医 厚载健康”这一中心党支部特色品牌。党支部坚持发挥“党员热量”，带领中心上下，充分发扬“螺丝钉”精神，深入社区积极为居民群众提供满意的医疗卫生服务。
中心有一支由中青年党员组成的“健康卫生”党员志愿者服务队，通过几年的发展壮大，现在已经有志愿者37人。志愿者们深入社区参与医疗志愿服务的各项工作，积极参与“红帆助困”给社区困难群众送温暖、健康教育进社区、“午间医小时”党员志愿者进楼宇等活动。志愿者们奔波在社区的各个角落，走进校园宣传应急知识、走进市民广场进行中医宣讲、走进机关事业单位做推拿、耳穴治疗，群众需要什么医疗服务，他们就制定什么样的“医疗套餐”。在他们多年的不懈坚持下，中心“红帆志愿者”品牌的粉丝越来越多。
在重大公共卫生项目上，中心党支部也走在前列，积极参与到社区退休职工体检，开展老年人高血压、糖尿病患者慢病干预。“老人体检基本以家庭医生工作室为主，预约门诊为辅，全面完成老人体检工作。并整合多方资源，真正实现医防融合。”
下一步，中心将持续推动家庭医生签约工作，制定出“全院、全员、全加专”、签约联系卡、用药需要调研、签约分级菜单等，优化门诊和签约信息系统，同时根据签约居民的依从性和就诊习惯进行分档分级签约。让更多老百姓体验到国家公益性政策，并通过“全专”结合模式，引入更多三甲医院专家来坐诊，激发中心活力。
南京晨报/爱南京记者
钱鸣 摄影报道