医生档案
唐久然，南京江北新区泰山街道社区卫生服务中心全科主治医师。
说话轻声细语的唐久然，是南京市江北新区泰山街道社区卫生服务中心的一名全科主治医师，她的主要岗位在医院病房，但也常常会出现在居民家中，为她辖区内的慢病患者进行健康指导。
住院服务，延伸到院外保证治疗质量
最近刚从泰山街道社区卫生服务中心出院的刘奶奶，说起唐久然那是止不住地夸。原来，刘奶奶在该中心体检的时候，医生发现她的血糖和血压都比较高，尤其是血糖，空腹达到了15mmol/l，医生遂建议她住院调整。
“你们这个医院看上去硬件条件也不是很好，又是个基层医院，能不能帮我治好啊？”但是，刘奶奶毫不客气地说出了心中的疑惑。
唐久然了解到，刘奶奶是该中心在管理的慢病患者，平常更多的是在该中心拿药，遇到病情波动会到大医院就诊。刘奶奶告诉唐久然：“我每次住院时能调好，但是出院回家以后，血糖就又不行了。我感觉我这个血糖是调不好了。”
面对老人的困惑，唐久然耐心地开导道：“ 你可以在我们这儿住着试试，我们不光在住院期间会把你的血糖调到正常，出院以后还会继续跟进你的血压血糖情况。”听了唐久然的劝说，刘奶奶抱着试试看的心态住进了该中心。住院期间，刘奶奶发现，社区医院的糖尿病治疗方案跟大医院竟然是一样的。经过住院调整，6天后血糖恢复正常的刘奶奶出院了。
然而，临出院时，刘奶奶再次向唐久然表示了自己的担忧：“我现在血糖是挺好的了，但我出院以后怎么办？我的血糖会不会又有波动呢？”
唐久然了解了她出院后的生活作息情况，得知她不太爱运动，建议她可以每天和老伴一起出门散散步，同时还调整了她的胰岛素注射方案，并教会她居家如何正确监测血糖，怎么测，一天测几次……唐久然交代得清清楚楚。对于社区医生如此周到的服务，刘奶奶感到非常满意的。
唐久然解释，有些患者住院期间血糖、血压调得很好，一回家就不行了，这是因为在家跟在医院的伙食、运动等是完全不一样的。社区医生离居民更近，对于慢病患者可以实现全过程管理，不光管他们住院的情况，还会给患者建立健康档案，出院以后做好后续跟踪服务，当血压、血糖出现波动的时候，还会再给他们进行指导、调整。对于符合建家庭病床条件的患者，还可以通过建立家庭病床，追踪出院后的情况。
“我们社区医生不光为患者开药，还会进行饮食、运动的指导。比如我们的体卫融合健康小组，会给患者做运动方面的专业指导。”唐久然补充道，“因为我们是慢病管理医生，我们可以上门随诊或者门诊随诊，了解患者出院以后的状况，这个病人从头到尾可能就是我负责，所以能给他一个全方位的指导。”让患者真正感受到社区医生全方位的关心。
安宁疗护，帮儿女不留遗憾地送走母亲
采访中，记者了解到，泰山街道社区卫生服务中心还为辖区居民提供一项特殊的服务——安宁疗护。
周先生因肿瘤晚期的老母亲向该中心求助，80多岁的老太太长期卧床，不但身上长了褥疮，痰还吐不出来，周先生不知道该怎么办。“大医院床位太紧张，而且，我们子女也不想她老人家再插满管子，受罪！只想安安静静地陪她走完人生最后一程。”但让周先生为难的是，他们不知道该如何照顾病重的母亲。
“你们能不能帮帮我？”
面对居民的求助，唐久然给周先生介绍了家庭病床的安宁疗护，周先生欣然接受。唐久然教会了周先生如何拍背帮母亲排痰，怎样预防下肢静脉血栓等，她还定期上门为老太太护理褥疮。
虽然老太太已进入临终期，但她并不知道自己的病情，显得很焦虑，觉得哪儿都很难受。身为国家心理咨询师（三级）的唐久然，利用她掌握的心理学知识，为老太太进行正确的疾病引导，同时还对家庭环境、子女心理进行指导。虽然，最终老太太不可避免地去世了，但家里人很欣慰。周先生专门给唐久然发微信致谢：“老太太最后走的时候，身上是干干净净的，作为子女，我们也没有遗憾了，谢谢你的专业指导。”
慢病管理，让老人有了信得过的家庭医生
今年，唐久然又多了一个身份——津浦浦东院码头三个社区的家庭医生团队长，她要和团队另外10名医护人员一起，管理体检筛查出来的慢性病患者，也为辖区内行动不便的居民提供上门体检服务。在唐久然管理的慢性病患者中，年近90高龄的龚爷爷给她留下了深刻的印象。
龚爷爷和老伴都患有糖尿病和高血压，而且老伴身体比他还差，长期卧床。了解到龚爷爷家里的情况后，唐久然和同事跟老人约好上门服务。此前，老人不知道社区有免费体检，吃的降压、降糖药都是儿子帮他们买的。社区医生为两位老人进行健康体检后，还为他们建了健康档案，唐久然则每个月都会上门看看老人，陪他们聊聊家长，察看察看血压、血糖是否正常，出现异常及时调整用药。如果老人有突发情况，她则是随叫随到。在她的管理下，龚爷爷和老伴的慢性病一直控制得很不错。
“第一次去的时候，龚爷爷怕我们找不到，专程下楼来接我们，每次走的时候，也一定要送我们。”虽然老人年岁已高，但他们的热情让唐久然深受感动。
如今，唐久然手上有100多位在管的慢性病患者，为了方便患者随时咨询，她还建立了微信群，一有空，她就会打开群看看，以便及时为患者解疑释惑。
南京晨报/爱南京记者 华琳月