受新冠肺炎疫情冲击最大的，无疑是老年人。记者从南京多家社区卫生服务中心了解到，家庭医生们已经迅速行动起来，对重点人群持续开展管理随访和上门巡诊服务。
家庭医生给重点人群
送上血氧仪
“这两天您身体感觉怎么样？血氧多少？血压也要记得测啊！现在疫情形势比较严峻，老年人抵抗力弱，出门戴好口罩，注意保暖。”南京江北新区沿江街道社区卫生服务中心全科医师再次上门，给80岁的薛寿华进行新冠感染后病情评估及注意事项宣讲。薛老十年前因肾功能衰竭接受血透，目前每周进行三次透析治疗，属于红色标识重点人群。当他感染新冠，出现发热、咳嗽的症状后，全科医师及时指导处置，并送血氧仪到他家进行每日健康监测。
1月3日和4日，沿江街道社区卫生服务中心的医务人员陆续走进多个社区，为居民提供服务。家庭医生徐静、护士周婷以及新化社区网格员前往新化社区润泰锦园居民家中和小区活动中心为老人现场指导如何使用血氧仪以及进行各种慢性病的用药指导；家庭医生团队罗旭、郑玲玲、蔡筱亚前往启新社区，深入社区重点人群家中，现场指导老年人使用血氧仪及抗原自测，详细询问了重点人群、空巢老人的生活起居、平时用药等情况并一一记录建档；家庭医生团队郭超、杨欢欢、蔡筱亚前往京新社区，进入重点人群家中，送上中医防疫香囊，并测量血压、血糖，指导老年人使用血氧仪，详细询问新冠感染后的不适及指导用药，把这些都一一记录存档。
电话随访及时
发现老人血氧已“报警”
在南京市秦淮区夫子庙社区卫生服务中心，家庭医生们每天都会安排给辖区内的重点人群进行电话随访，开展新冠重点人群健康管理服务工作。
“前两天随访中才遇到一对80多岁的老夫妻，子女在外地，由保姆照顾，老太太虽然体温不是很高，但已经出现了神志不清，血氧只有93左右，建议他们赶快去大医院就诊。”夫子庙社区卫生服务中心家庭医生徐玲告诉记者，每天，她都会抽时间给辖区内的重点人群打电话聊上几句，以便能及时发现老人们的意外情况。
同样是来自夫子庙社区卫生服务中心负责小西湖和乌衣巷社区的家庭医生团队长陆辰在接受记者采访时表示，他带的家庭医生团队，每天要完成200个左右电话随访，“平时还要上门诊，主要是利用中午休息或傍晚下班后的时间。”随访中，有5%左右的患者需要提供上门服务，一位家住乌衣巷的70多岁的张大妈，感染新冠后出现低热、咳嗽、发力，还不小心摔了一跤，手脚都摔伤了，陆辰随访中了解后，上门为张大妈简单处理了伤口，并量了血压、测了血氧，建议她去大医院拍个片子看下是否有骨折。
社区为重点人群分红黄绿三色管理
在目前新冠肺炎疫情紧张形势下，根据国家卫健委的要求，社区卫生服务中心充分发挥家庭医生团队优势，对重点人群持续开展管理随访和上门巡诊服务。辖区65岁以上重点人群按照一般人群、次重点、重点人群分类管理，红色标注的重点人群进行每周不少于3次随访（通过面访、电话、微信等提供健康监测与指导等服务），黄色标注的次重点人群进行每周不少于2次随访。
沿江街道社区卫生服务中心每个社区安排一个资历丰富的全科医师，公布手机号码，电话保持24小时畅通。目前每位医生平均每天接听50多位居民电话，主要是寻医问药，还有健康指导和慢病的管理等方面的内容。对标注红色码重点人群，比如高龄失能、孤寡独居以及有严重肾功能不全等严重慢性病的群众，家医团队采取上门巡诊服务，了解新冠病毒感染情况，提供血压、血糖、血氧检测、慢病用药指导，抗原自测、心理辅导等医疗服务，建立微信群，和重点人群家庭、所在社区保持畅通联系，方便追访患者。如果发现重点人群出现急危重症情况急需送医急救，家庭医生团队也会落实分级诊疗制度，畅通和医联体上级医院转诊渠道，在医联体的协助下，给予转诊绿色通道，积极救治。
据夫子庙社区卫生服务中心副主任汪燕介绍，该中心辖区内有10个社委会，对65岁以上老年人健康状况进行摸底调查，录入“江苏省重点人群健康状况管理系统”10608人，其中重点人群（红色标注）2813人，次重点人群（黄色标注）3151人，一般人群（绿色标注）7288人。根据不同风险程度进行分级分类健康管理。2022年12月份以来，该中心对65岁以上感染者指导居家治疗观察3909人次，对65岁以上人群上门服务252人次。
沿江街道社区卫生服务中心党支部书记蔡筱亚表示，社区卫生服务中心直接面对群众、服务群众，是疫情防控的前哨和分级诊疗的前沿，任务艰巨，责任重大，很辛苦，也很光荣。面对这场新冠肺炎疫情，该中心将继续发挥家庭医生团队签约服务的优势，提升服务质量，持续加强重点人群服务。
南京晨报/爱南京记者 华琳月