雇主责任险成不法老板和“黄牛”的“提款机”，有的受伤员工仅得理赔款的20%——
我市警方成功侦破系列保险诈骗案
□特约记者 吴劲松
员工李某发生工伤后，与老板谈妥赔偿金。但老板告诉他，只有配合“做材料”申报雇主责任险理赔，才能拿到。背地里，老板和保险“黄牛”却以“最高赔偿金额”申报理赔，瞒住李某拿了大头。
8万元的理赔款，老板和“黄牛”分走6.4万元，李某仅得1.6万元。这出精心设计的“瞒天过海”戏码，背后竟是老板和“黄牛”狼狈为奸，套取保险赔偿金的骗局。
4月30日，泰州、兴化两级公安机关经侦部门成功侦破系列保险诈骗案。5名犯罪嫌疑人因涉嫌保险诈骗罪，被兴化市公安局依法采取刑事强制措施。
联合研判，发现异常数据
近年来，保险诈骗犯罪案件多发，为了防范此类犯罪带来的金融风险，市公安局经侦支队和金融管理部门建立了联合研判、信息共享等联动工作机制，旨在通过研判发现线索、破案攻坚、堵塞漏洞、及时止损。
今年3月初，市公安局经侦支队联合金融监管部门对兴化戴南地区雇主责任险理赔案件进行梳理研判发现，保险“黄牛”华某、姜某帮助企业理赔雇主责任险中的相关数据存在异常。
市公安局经侦支队支队长高君介绍，某财产保险泰州分公司涉及的多条可疑线索引起警觉，持续研判中，工作人员又陆续发现可疑线索30余起，并且还涉及其他几家寿险公司。
“这些线索涉及的赔偿金额不仅普遍高于同类工伤案赔偿标准，而且申报材料存在伪造痕迹。”经侦支队金融大队大队长杨泳判断，这是典型的“小损失高理赔”，骗保意图明显。
随即，市公安局经侦支队将相关线索移交兴化市公安局。3月23日，兴化公安经侦部门受理立案并展开全面侦查。
“黄牛”落网，骗保“获利”触目惊心
经全面核查，警方很快掌握了保险“黄牛”华某、姜某伙同戴某、吴某、刘某等10多名企业主骗保的相关证据。3月25日，华某、姜某被兴化警方抓获归案。
“我对骗保的事情认罪认罚。”华某、姜某二人自知罪责难逃，如实交代了勾结不法企业主骗保的犯罪事实。
雇主责任险可以有效分担员工工伤事故赔偿责任风险，降低公司运营成本，同时，有效保障员工在遭受工伤或职业病等情况下，能够获得相应的赔偿。
“按照保险相关规定，赔偿给企业主的金额一般不会超过企业主赔偿给员工的金额。”兴化市公安局经侦大队办案民警曹海生进一步调查后发现，实际情况令其触目惊心。
在华某经办的2025年纪某工伤案中，保险公司合计赔付给某金属制品有限公司企业主戴某约23万元。但警方查证，纪某实际得到赔付仅12.6万元，剩余的10万余元则由华某与戴某分走。这起工伤案，戴某不仅没赔一分钱，反而净得了8万元。
“纪某得到的实际赔付还算多的，不少员工拿到的极少，像李某发生工伤案后，仅得到实际理赔款的20%。”曹海生说，这损害了受伤员工的合法权益，更破坏了保险市场的健康发展。
据初步查明，自2023年以来，华某、姜某伙同戴某、吴某、刘某等企业主共同骗保获利56万元，涉案赔偿金达400余万元。
欺上瞒下，骗保花样百出
保险理赔有着规范的流程和严格的审核，“黄牛”是如何绕开保险公司的层层监管，轻而易举地实施骗保呢？
“发生工伤后，由于员工没有工伤保险，企业主先行赔付，然后用雇主责任险对先前赔付进行补偿。”兴化市公安局经侦大队大队长刘健介绍，不法企业主和“黄牛”颠倒了赔付顺序，利用了申报理赔环节的漏洞。
据华某交代，部分企业主存在“分一杯羹”的心理，积极配合做（假）材料，以期骗保后拿大头获利。“我们拿了小头，但却‘留住’了客户。”
每次理赔前，他让老板和员工先谈妥赔偿金，背地里却以“最高赔偿金额”申报理赔，也就是通过伪造虚假理赔材料、夸大损失程度骗取保险金。
然而，员工明明没有拿到申报的最高赔偿金额，保险公司在回访的时候，员工又为什么会心甘情愿地配合呢？
原来，企业主与员工谈妥赔偿金后，利用和“黄牛”一起编造的话术蒙蔽员工。“之所以‘高报’，是为了‘争取多赔偿’。”“只有配合，你才能拿到谈妥的赔偿金。”……
在诱骗和要挟下，员工只得“配合”，使申报的理赔材料顺利通过审核。而实际赔偿金额由保险公司确定，具体赔多少，员工无法知悉实情。
据调查，在理赔审核环节，犯罪嫌疑人更是花样百出，比如让员工手持人民币练功券摆拍、走虚假资金流、PS转账记录等，欺骗了保险公司，蒙蔽了员工。
“我们研判还发现，一起工伤理赔案中，有几家保险公司重复赔付，企业主‘稳赚不赔’。”经侦支队金融大队教导员、保险战队负责人叶军华介绍，不同保险公司之间没有打通数据壁垒，从而给保险“黄牛”违规申报赔偿、重复赔付留下了漏洞，致使相当部分保险赔付金流入了“黄牛”和不法老板的“黑口袋”。
目前，该案还在进一步办理之中。
警方支招：
保险诈骗犯罪，不仅侵害了保险公司利益、扰乱了保险市场秩序，还损害了劳动生产安全、破坏了社会诚信体系。该案的成功侦破为保险行业和金融管理部门敲响了警钟。
1.强化监管，堵塞漏洞。监管部门要加强对保险公司的监管力度，打通保险行业间的数据壁垒（很重要），从制度层面加以完善、规范运行。保险公司要加大从业人员的背景审查、教育培训和动态监管力度。
2.强化审核，规范运行。该案中，犯罪嫌疑人用PS等方法伪造资金流水和转账等申报材料，手段并不高明却能轻易蒙混过关。因而，在AI等人工智能得到广泛应用的新形势下，审核要实行线上、线下“双线并行”。如对线上账单同步线下核查，很容易就能发现破绽。
3.强化打击，以打促防。公安机关经侦部门要与金融管理部门加强协作联动，拓展案源线索，对金融保险领域违法犯罪要做到露头就打，形成震慑。