2026年4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《细则》）正式落地施行，这是我国医保基金监管领域的一项重要举措。《细则》共5章46条，聚焦监管痛点、破解实践难点、回应改革热点，为守护基金安全、规范基金使用、维护参保权益提供了更全面的制度保障。
建立可执行、可追责的操作标准
2021年5月施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，为加强医保基金监管奠定法治基础。监管工作取得显著成效，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，初步扭转医保基金监管“宽松软”的被动局面。但医保监管工作仍面临一些挑战，各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化、改革中的新情况需要进一步明确。在违法行为认定方面，“以骗取医保基金为目的”的主观心态难以直接取证，“拒不配合调查”“诱导他人冒名虚假就医购药”等概念需要尽可能统一评价标准、执法尺度。
随着支付方式改革深化，违规金额与基金损失的关系、DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）支付下的损失认定、计算方式及时点等问题急需在法律制度层面予以回应。一些医疗机构通过篡改病例分型、虚增诊断复杂度等方式“高套”病组，这类情况如何认定和处罚，需在原有规则基础上进一步明确依据。长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域以及药品耗材追溯码等的监管依据也亟待明确。
制定实施细则就是要进一步畅通医保基金监管的“最后一公里”。实施细则将条例的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
重点打击倒卖“回流药”等问题
涉医保基金违法违规问题行为多样，哪些属于违规、哪些涉嫌欺诈骗保？性质不同，决定处罚的轻重，针对欺诈骗保行为划红线，具有重要意义。实施细则对监管中遇到的典型突出问题予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器。
重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。细则规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保；个人在明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
重点打击倒卖“回流药”等问题。实施细则规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。
定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或虚假就医、购药，仍然提供协助的，可以认定为欺诈骗保。
对药贩子等职业骗保人，实施细则规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。
对于参保人员，实施细则规定，将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于转卖药品行为。个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，实施细则明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
实施细则还细化了常见的个人骗保有关情形。包括通过造假骗取医保待遇，出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利，冒名享受医保待遇，重复享受待遇。明确凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。
欺诈骗保主观故意的认定，既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障，是基金监管和执法工作的重点和难点。实施细则对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定：坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任；细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。
实施定点医药机构和参保人信用管理
在近年来的监管工作实践中，医保部门在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。在实施细则制定过程中，根据行政处罚法有关原则性规定，结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。除了明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配外，还明确轻微不罚的适用标准——违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。同时明确首违慎罚的处理方式，即初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。
信用管理是医保基金监管体系的重要内容，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制，可有效引导各类主体依法、合理使用医保基金，提高监管效能。国家医保局基金监管司司长表示，近年来，医保部门根据不同主体特点，分类推进建立医保信用管理机制。2025年起，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”的方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，暂停一批医保支付资格，对一批违法违规人员予以记分。既严厉惩戒欺诈骗保等性质恶劣的行为，又对一般违法违规行为进行记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
针对参保人员，实施细则规定，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
下一步，我市医保部门将持续开展政策宣传、强化业务培训、严格执法检查，推动细则落地见效。同时，呼吁定点医药机构严格自律、规范执业，广大参保群众遵守规定、依法用保，社会各界积极参与、共同监督，携手筑牢医保基金安全坚固防线，让医保基金更好守护人民健康、服务民生发展。