夏敏制图
□本报记者 赵霅煜 通讯员 张雪平 洑刘波
武进区是全市医防融合工作的先行区。近年来，在这片崇尚实干、勇争一流的热土上，全区围绕着医防融合开展了一系列大胆尝试和创新探索，切实推动医疗卫生体系从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
2022年，武进区在全省率先打造“疾控中心+医疗机构”的医防体，并以医共体、医联体为支点，聚焦慢病管理等重点领域，优化“5+3+2”家庭医生服务体系，逐步形成医防一体、主动服务、资源下沉的“武进模式”。
3年来，破题县（区）医防融合的“武进模式”仍在不断升级。目前，医防体已建成4家，相继开展了10多个医防融合特色项目；4个基层慢病筛防中心，提供“防、筛、诊、治、康”全链条管理；校地携手打造的“慢性病医防融合试验区”落地湟里镇，首个河南村试点工作顺利完成；16位疾控公卫骨干派驻全区16家基层，125名三级医院专家赋能202个家医团队；“家庭医生工作室”落户理想汽车、常州美硕电子有限公司……
武进区卫健局局长左朝辉表示，全区卫健系统一直致力于打破传统医疗与公共卫生服务之间的壁垒，实现资源的共享与优势互补，为武进居民提供更加优质、高效、便捷的健康服务。“希望通过我们的努力，能为全市医防融合工作提供一些经验与启发。”
医防体
创新完善制度，以项目促融合
医防体建设是武进区医防融合工作的首个创新举措。副局长周义红表示，武进区卫健局作为该项工作的牵头单位，负责其顶层设计，创新完善制度，组建“1+1+N”队伍体系，建立“两张清单”反馈制度，并开设专项经费保障落实。
武进区疾控中心以引领者的身份，先后和前黄镇寨桥卫生院、西湖街道社区卫生服务中心、雪堰镇漕桥卫生院、湖塘镇马杭社区卫生服务中心签约组建医防体，并派驻公卫骨干挂职。截至2024年底，全区累计召开医防联合体联席会议28次，针对重点薄弱环节开展专项培训50余次，点对点业务帮扶和指导90余次。
周义红介绍，随着共建单位公卫实力的提升，区卫健局逐步把医防体管理权下放基层，强化他们在医防融合中的主体地位。3年来，以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，4家共建单位相继开展了“消化道肿瘤高危人群筛查和干预”“糖尿病并发症筛查”和“肺癌高危人群筛查”等10多个医防融合特色项目。同时，以医共体、医联体为支点，他们充分发挥上级医院专科引领作用，让“医”“防”流动更加畅通。
家住西湖街道厚庄桥村的79岁王大爷就受益于此。2024年4月，西湖街道社区卫生服务中心在老年人体检中新增了前列腺癌筛查项目，王大爷的血清抗原特异性指标远超正常值。恰好市二院泌尿外科副主任医师高生林，作为医联体专家在中心坐诊，当天就为他安排了双向转诊。通过绿色通道，王大爷在市二院阳湖院区做了穿刺，确诊前列腺癌早期。几天后，高生林为他做了根治术。
王大爷的妻子感叹，老伴平时毫无感觉，要不是有这次体检，等出现症状再治就晚了。“感谢中心，一次体检救了我老伴，也保住了这个家。”目前，王大爷身体恢复良好，每个月只需来中心复诊一次。
据悉，本次前列腺癌筛查项目共筛查了2336人，其中252人指数异常，异常率10.78%，活检穿刺28人，穿刺阳性率75%，其中有10人进行前列腺癌根治术，其余人进行联合药物治疗。“我们依托医防体，以项目促融合，让疾病预防关口前移，当地百姓的相关疾病才能真正做到早发现、早诊断、早治疗。”中心主任朱文荣说。
试验区
校地携手共创，试点初具成果
探索医防融合的创新项目，武进区的想象力远不止医防体和CSP。如何通过优质资源的整合，让慢病管理结出硕果？武进给出的办法是：校地携手。
周义红介绍，去年9月初，由常州市政府、南京医科大学合力打造的“慢性病医防融合综合试验区项目”在武进区落地启动。该项目计划覆盖5万人，以45岁以上常住居民为研究对象，以“高危人群筛查—风险评估—分类化管理—防治效果评价”为流程，为居民提供“防、筛、管、治、康”全流程一体化健康管理服务，首期在湟里镇河南村开展试点工作。
“去年8月25日起，河南村打头阵，从入户问卷调查到初筛、精筛、分类管治，我们全程深度参与。”武进四院（湟里镇卫生院）院长符小东介绍，为了确保调查数据真实有效，湟里镇招募了25名懂方言的医学大学生和25名本地志愿者，和南医大教授、区疾控骨干、本院专家一起，组成庞大的调查团队，走进河南村1600多户家庭。“每天早晨6点半开始，一直到晚上8点，一份5000多字的问卷，每个人做完需30分钟。”副院长崔一兵说，连续开展工作10天后，最终完成调查问卷1205例。
初筛体检共用了11天时间，武进四院加班加点完成990例，初筛完成率高达82%。各项数据输入南医大开发的风险评估模型，对初筛高危人群进行二次筛选，最后精筛体检完成488例。“一些人做完初筛后怕查出有病，不敢再来体检，遗憾导致精筛人数不达预期。”副院长陈小国表示，精筛需进一步开展胃肠镜、颈动脉B超、心脏彩超等检查，也“吓退”了部分80岁以上高龄老人。
精筛还“救”了不少早癌患者，75岁的李先生就是其中一个。“他身体很好，从不抽烟喝酒，但有胃癌家族史，属于初筛后的高危人群，我们通知他来做了精筛，胃镜发现他有低分化腺癌。”陈小国说，李先生通过绿色通道转诊到武进人民医院，在普外科进行了手术和化疗，现在病情稳定。“首个试点工作开展了4个月，深受河南村居民好评，邻村的村书记都想来预定做今年的试点。”符小东说。
据了解，试验区项目计划打造标准化智慧村卫生室，方便家庭医生在电脑端和移动端开展慢病筛查、随访管理、日常宣教、预约转诊等工作。目前，河南村的智慧村卫生室已建成，其他村的建设工作将逐步推进。
CSP
网罗慢病人群，打造全链管理
要建设全面的医防融合机制，仅靠打造医防体是不够的。2024年，武进区积极推进省级基层慢病筛防中心（以下简称CSP）建设，以优化慢病管理促医防融合的深化。截至目前，湖塘镇阳湖社区卫生服务中心和雪堰镇中心卫生院已创成CSP，湖塘镇鸣凰社区卫生服务中心和高新区人民医院成为建设单位。
阳湖社区卫生服务中心背靠武进中医医院的雄厚实力，两年前在全区率先引入CSP建设。中心以“专病专治”为核心，开设内分泌科、心血管病科、脑病科、肺病科、营养科等专科门诊；配备糖尿病并发症筛查、高血压靶器官损害筛查、慢阻肺筛查、家庭医生签约等4个工作室；设置健康教育活动室、运动促进健康中心2大功能区域，为慢病患者提供了真正的一站式服务。截至去年12月底，中心CSP门诊人次达35792人次，比2023年同期增加了47%。
通过两年摸索，CSP在“两筛三防”方面取得不俗成绩。阳湖中心CSP负责人樊志华介绍，去年6月开展老年人体检时，CSP对3172人进行了《慢阻肺自我筛查问卷》调查，其中总分≥16的有723人。前来坐诊的武进中医医院肺病科副主任中医师高斌，根据该人群的胸片和胸部CT，筛选出680人来做肺功能检查，最后实际来了215人。同年10月，CSP在精筛后的人群中招募了部分慢阻肺患者成立自我管理小组，每周组织一次活动，并邀请高斌前来宣教。
9次活动后，一位60岁的“老烟枪”被彻底“感化”。这位患者以前就确诊为慢阻肺，他却经常自行停药，病情一直不稳定。通过生动课程和耐心劝说，高斌向患者强调了坚持用药的重要性，指出自行停药的危害。他还观察到该患者在活动时有明显的气喘症状，郑重提醒对方必须规范治疗。“现在他已重新恢复服药，还定期来中心门诊随访，依从性非常好。”高斌说。
鸣凰社区卫生服务中心的CSP（在建）才运行2个多月，有4位上级专家和2位本院医生坐诊，通过面对面细致沟通和检查诊断，他们筛查出86位糖尿病患者和160位高血压患者进行分组管理，并利用微信群实时解答疑问。去年3月，中心还在全区率先设立了家庭药师团队，负责指导123位居家患者合理用药，确保用药安全。党支部书记周华明表示，CSP要追求慢病管理的质量，而非患者的数量，才能把“防、筛、诊、治、康”全链条管理真正落到实处。
人才库
公卫骨干下沉，三甲专家赋能
2024年底，武进区卫健局发布了《常州市武进区2025—2026年公共卫生骨干人才派驻基层医疗机构工作实施方案》的通知，扩大公卫骨干派驻范围，延长他们在基层帮扶的时间，制定更规范的考核办法，推动人才、技术、服务和管理进一步下沉。
早在2023年7月，武进区疾控中心就选派16名骨干人才到16家基层单位，开展为期2年的派驻工作。武进区疾控中心慢病科科长强德仁就是其中一位，曾在西湖街道社区卫生服务中心挂职副主任的他，凭借过硬的专业能力赢得好口碑。中心主任朱文荣表示，在疾控骨干的帮扶下，中心的公卫服务内容不断扩展、优化，居民的满意度也随之攀升。2023年，中心常住居民建档率由77.8%提升至82.1%，高血压、糖尿病患者的规范管理率分别由42.2%、43.3%提升至75.0%和71.1%。
除了公卫骨干挂职基层，三甲医院专家也赋能家庭医生团队，发挥引领职能。近年来，武进区创新“5+3+2”家庭医生签约服务模式，持续优化家医队伍和服务流程。去年，区卫健局从辖区3家三甲医院选派125名副主任医师以上职称专家融入202个家医团队。
“中医的上医治未病和现代医防融合理念不谋而合。作为家医团队的上级专家，我们要帮助老百姓树立健康的生活理念。”武进中医医院治未病科主任单红梅表示，自2022年10月起，她每周四上午都会前往嘉泽镇卫生院坐诊，定期给多个家医团队进行培训，推广中医适宜技术，每年在基层开展至少4次健康讲座。她说，当地居民对中医养生的兴趣浓厚，尤其是老年人群体。通过讲座和义诊，他们初步了解如何通过饮食、锻炼等方式预防疾病。
单红梅介绍，她所在的家医团队不仅为签约居民提供定期上门服务，还为行动不便的患者提供个性化的健康管理方案。嘉泽镇一位90多岁的老太太，因脑梗长期卧床，单红梅会跟随团队定期上门为她量血压、测血糖，指导她进行康复锻炼。“一方面提供医疗服务，更多的是给予患者和家属心理上的支持。”单红梅表示，家庭医生签约服务不仅提升了患者的满意度，也增强了居民对基层医疗机构的信任。