骑马射箭位+双镜联合 巧解老人巨大肾结石

□本报通讯员 妇幼宣

9个月前，72岁的史大爷外院体检发现：“左肾巨大结石、肾功能不全、食道恶性肿瘤”，予以输尿管支架置入后手术、放疗、化疗。2023年11月结束恶性肿瘤疗程，但肾功能进一步恶化，肌酐逐步升高。

为了解决肾结石、挽救肾功能，史大爷慕名前往市妇保院·市一院钟楼院区泌尿外科副主任曹赟杰门诊寻求帮助，在详细了解了史大爷的病情后，史大爷被收治入院。详细询问病史、完善检查，史大爷被诊断为“左肾结石合并感染、肾功能不全高血压、食管恶性肿瘤术后”，CT、X线片均显示肾结石巨大，且质地坚硬，占据了左侧肾脏内尿液走行的空间，导致肾脏功能受损害+顽固性感染。

“考虑到史大爷大病初愈，肾功能不全，手术和麻醉耐受力差，手术必须尽可能微创、短平快。但是肾结石巨大坚硬合并感染，如何快速又彻底地处理结石、控制感染的风险，减少手术对肾功能的影响，这成了一个两难的问题。”曹赟杰说。

经过反复讨论，结合多年的临床经验，曹赟杰团队建议采用两步走方案：一期局麻下经皮肾造瘘术，减少一次麻醉风险，充分引流改善肾功能，同时形成窦道减少出血风险；二期手术采用经皮肾镜联合输尿管软镜的双镜联合方案碎石取石，由于已行肾造瘘，可采用安全的“骑马射箭位”。

骑马射箭位是斜仰卧与截石位的结合，因其外观像骑马射箭的姿势，临床医师形象地称之为骑马射箭位。与传统的经皮肾镜术式相比，该体位的优势包括：无需术中变换体位，缩短手术时间，减少体位转换的相关风险；呼吸和循环系统所受影响小，心肺功能较差的患者仍可在严密监测下实施手术；便于麻醉观察，患者舒适度高。

一期局麻经皮肾造瘘，在B超引导下精准穿刺到目标部位，置入造瘘管，术后引流通畅，几乎无出血，感染指标迅速好转，肾功能也逐渐好转，短时间治疗后史大爷带肾造瘘管出院休养。

两周后史大爷再次入院，通过麻醉科、手术室护理组团队的配合，泌尿外科团队成功完成了二期全麻下骑马射箭位双镜联合激光碎石取石术。手术仅用2个小时，迅速将巨大结石击碎，化整为零并从造瘘窦道冲出体外，同时输尿管软镜仔细勘察肾脏每个隐蔽角落，取出逃逸的结石，确保没有漏网之鱼。术后第三天，史大爷已经可以下床，且基本无出血，术后复查X线片结石取净、无残留。

曹赟杰介绍，此次双镜联合激光碎石术是指联合应用经皮肾镜和输尿管软镜两种手术方式，术中经皮肾镜和输尿管软镜相互配合，二者取长补短，充分发挥输尿管软镜柔性镜体可以观察肾脏各个肾盏的优势，引导经皮肾镜高效碎石取石，输尿管软镜探查并清除经皮肾镜难以达到的肾盏内的结石，提高结石清除率的同时，减少肾脏穿刺通道，降低手术并发症风险。