□本报记者 李青
通 讯 员 袁悦
今年，我市发布《常州市深入推进“常有健康”三年行动方案（2023—2025年）》，强调要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，持续推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，切实满足人民群众日益增长的健康需求。作为“健康守门人”，钟楼区永红街道社区卫生服务中心致力于“前移”健康管理关口，贡献自己的“常有健康”力量。
慢病管理新抓手 成立糖尿病并发症筛查工作室
永红街道社区卫生服务中心糖尿病专科门诊上，65岁的霍奶奶刚刚做完眼底检查被发现视网膜出血。“本来只是过来配个药，没想到医生这么仔细，发现我血糖控制得不好，让做了并发症筛查。”霍奶奶心有余悸道，“幸亏发现得早，不然晚点失明了我都不知道怎么办了！”
“虽说是常规配药，但我还是先测了一下血糖，发现远超正常数值范围。追问之下，才知道霍奶奶被确诊为糖尿病10多年来，一直自行服用同一种药物，平时既不监测血糖，也不到医院复诊。”中心副主任医师、常州首批基层糖尿病管理首席医师蒋雄坚将霍奶奶收治住院，让其血糖调整平稳后再到眼科医院进一步治疗。
霍奶奶这样的情况并不少见。蒋雄坚介绍：“随着生活方式的改变以及人口老龄化，我国糖尿病患者的发病率也呈快速增长趋势。65岁以上人群，平均每5个人中就有一个糖尿病患者。据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是已知并发症最多的一种疾病。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30%—40%的患者会发生至少一种并发症，且并发症一旦产生药物治疗很难逆转，因此尽早预防糖尿病并发症非常重要。”
今年上半年中心已为400多名糖尿病居民进行了糖尿病并发症筛查，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病下肢血管病变、糖尿病肾脏病变等，并为大家监测骨密度，做好数据的统计、汇总。
在扎实的基础上，为进一步做精做实，今年2月中心又成立糖尿病并发症筛查工作室。同时，依托与市一院内分泌科的专科共建，通过专家定期门诊、糖尿病专科病房等多种途径，中心将规范化“控糖”落到实处，形成诊疗、康复、长期护理的连续服务模式。
中心党支部书记、主任马小明介绍：“我们希望以糖尿病并发症筛查工作室为新的抓手，推进糖尿病精细化管理，促进基本医疗与基本公共卫生服务融合，落实‘基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动’，从而更加全面化、系统化地管理慢病患者。”
家医签约落实处 聚焦“一老一小”重点人群
“现在皮肤正常了，也没有落下鼻炎、哮喘这些并发症，真是太谢谢您了！”冯女士笑着说。怀里的孩子白白胖胖，眼睛乌溜溜的，跟着妈妈笑。难以想象，3年前这个孩子曾因为重度湿疹全身皮肤溃烂，稍稍一碰便会出血。
“我还记得那是冬天。1个月大的宝宝被裹得严严实实，妈妈描述病情时又急又难过，焦虑得嘴上都起了泡。”中心儿保科医师荆屏说，“我先为孩子破裂的患处涂抹红霉素软膏，再指导妈妈日常护理的细节，比如尽量使用全棉的衣物，不要捂得太热，没有破的皮肤可以厚涂保湿乳液等等。3年来，冯女士几乎每周都会来问诊，我根据孩子的生长发育情况，指导怎么添加辅食等。现在孩子康复，也算是修成正果了。”
儿保是孩子健康成长过程中重要的一环，而社区卫生服务中心承担了其中大部分职责。“我们定期记录孩子的体重、身高、头围、胸围，体检涉及头发、皮肤、心、肺、腹等，并观察评估其大运动、语言、智力的发育情况。”荆屏说，“一旦发现问题就及时介入，指导父母正确喂养。”
中心辖区内65岁以上的老年人口超过2.2万，为钟楼区之最。因此，儿童以外老年人也是家庭医生服务的重点对象。
91岁的胡老先生瘫痪在床多年，中心家医团队主动上门为其测量血压血糖、抽血，以完成每年的体检。这天，团队长沈皎凤闻到房间内有一股不同寻常的臭味，便询问家属。原来，由于长期卧床，胡老先生骶骨处生了褥疮，家属难以将其搬运就医，自己又不会护理。第二天，中心便派出市级伤口造口护理师杨勤上门查看。
“老人患处表皮已经坏死，形成一个半拳头大的‘火山口’，满是黄色脓液，散发出阵阵恶臭。”杨勤说，“因为老人年事已高，我便每次去除一部分坏死组织，再敷上促进伤口愈合的敷料，并指导家属如何为老人翻身，饮食怎么控制血糖，怎么补充蛋白质等。如此两天一次坚持了半个月，老人患处的脓液渐渐减少。两个半月后，老人的情况终于好转了。”
胡先生并不是孤例。目前，中心共有9个家庭医生团队，服务人口13.6万人，其中65岁以上老年人占15.07%。中心2022年常住居民签约数41970人，签约率为39.96%，重点人群签约数为32838人，签约率为77.30%。
健康服务多样化 提供10余种个性化体检套餐
1月12日晚上6点，一份CT报告“引爆”了中心工作群。
“报告显示，患者是主动脉夹层，极度危险，必须尽快联系通知！但是患者只有姓名，没有留下联系方式，大家快从其他途径找找看。”中心行政值班人员呼叫全员帮忙。
当时正值新冠病毒高峰期，中心一天要出200多份CT报告，医生常常要工作到半夜。
10分钟后，中心工作人员通过医保转诊系统找到了患者的联系方式，却是一个打不通的固定电话。他们没有放弃，继续排查辖区内的健康档案，终于找到了有效的联系方式。
“当时肚子痛，本来以为不是什么大毛病，就在家门口的社区医院看了，没想到竟然是主动脉夹层这么凶险的病。”患者刘先生今年已经81岁了，得益于通知及时，后续治疗没有耽搁，如今恢复得很好。
这台CT正是中心去年引进的新设备。去年7月投入使用以来已经服务8000余例患者。“每年的体检工作就是一场守住居民健康的‘前哨战’。”马小明说，“近年来，为了满足居民越来越高的健康需求，我们不仅在硬件设施上提档升级，还不断在优质服务上推陈出新。”
去年，中心与市二院泌尿外科合作，为6000余位居民免费进行了前列腺癌的早癌筛查（PSA）。
市二院泌尿外科主任左立解释：“前列腺癌在男性肿瘤中发病率位居第二。由于早期前列腺癌的症状与前列腺增生相似，我们临床上接诊到的前列腺癌患者超过60%都已经是晚期，难以进行根治性治疗。通过早期筛查，我们可以尽早发现病情。若是早期患者能进行根治性切除术，治愈率可达95%以上。”
此外，中心还提供10余种个性化套餐供居民自行选择，除一般人群套餐外，还专门设计了老年人套餐、妇科套餐、中医服务套餐等。