投保人未告知常见病症 保险公司能否拒赔？

投保人投保前曾出现发热、腹泻等常见症状，后被确诊为白血病，保险公司以其未履行如实告知义务为由拒赔，法院会如何认定？近日，苏州工业园区人民法院审结一起人身保险合同纠纷，判决保险公司赔付投保人自付医疗费用1.5万余元。

2024年11月，刘某（化名）的配偶张某（化名）通过网络为其投保了一份医疗保险，合同次日生效。投保时，张某在健康告知环节对“是否曾检查发现血液、尿液异常”“是否有不明原因发热、腹泻”等问题均勾选“否”。经查，刘某在投保前曾因“高尿酸血症”“腹泻、发热”等症状就诊。

2025年5月，刘某体检发现血象异常，同年6月经医院确诊为慢性髓系白血病，并开始使用靶向药物治疗。因医院药房无该特效药储备，刘某凭处方在院外药房购买了该药品，同步产生挂号、化验、诊疗及购药多项支出。后刘某向保险公司申请理赔，保险公司以其投保时未如实告知相关病史为由，解除保险合同并拒绝赔付，刘某遂诉至法院。

庭审中，保险公司辩称，投保人张某具有双重身份，其既是刘某的配偶，也是保险公司的业务员，对健康告知的重要性有远超常人的认知。其刻意隐瞒刘某投保前的高尿酸血症、发热、腹泻等病史，足以影响公司的承保决定；此外，刘某所购靶向药系在院外药房购买，不符合保险合同“在医院内发生的医疗费用”的约定。

刘某一方则认为，投保前出现的症状均为常见病症，与后来确诊的白血病无直接关联，自己并非故意隐瞒。且在确诊后，遵医嘱在院外购买必需靶向药的费用，保险公司理应赔付。

法院审理后认为，本案的争议焦点在于投保人是否因故意或重大过失未履行如实告知义务，以及若保险公司应承担保险责任，院外购药费用是否应予赔付。

关于如实告知义务，法院认为，刘某投保前的高尿酸血症、发热、腹泻等症状均属临床常见病症，与事后确诊的白血病并无直接、必然的医学关联。不能以事后确诊的重疾，反推投保人在出现普通症状时就应当预知。保险公司也未能提供证据证明，若投保人告知了上述常见症状，公司会拒绝承保或提高费率。因此，保险公司以未如实告知为由拒赔，依据不足。

关于院外购药费用，法院认为，患者凭医院处方在院外购买靶向药是当前医疗实践中的普遍现象。案涉药物属于合同约定的“肿瘤靶向疗法”范畴，是治疗所必需。若机械地将赔付范围限定为“医院内发生的费用”，将有悖于重大疾病医疗保险为患者提供必要保障的合同目的。

最终，法院判决保险公司赔付刘某在院外购买靶向药及个人支付的挂号、诊查等合理医疗费用共计1.5万余元。目前，该判决已生效。

本案承办法官表示，如实告知是投保人的法定义务，但其履行边界应合理界定。普通人不具备专业医学知识，不能将投保前的常见、偶发症状与事后确诊的重大疾病强行关联，从而苛求投保人过重的告知义务。同时，要求保险合同格式条款的解释应当兼顾临床医疗实际，对于重疾必需、凭正规处方院外采购的靶向药物，应当纳入医疗保险赔付范围，切实发挥保险的风险保障功能，维护被保险人合法权益。苏工法