医疗损害责任纠纷中鉴定适用标准及过错问题认定探析

2023年8月19日，原告周某因左侧腋窝包块至被告盱眙某医院就诊，术后原告出现左手垂腕、乏力、五指不能张开等症状，经多家医院诊断为左侧臂丛神经损伤，并多次手术治疗，遗留肢体功能障碍。经县卫健委委托，市医学会作出医疗事故技术鉴定，结论为本例属于三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。

原告诉至法院后，申请司法鉴定。经鉴定机构鉴定构成六级伤残，误工期365日、护理期180日、营养期180日。后双方对第一次鉴定标准均有异议，申请重新鉴定。第二次经重新鉴定构成九级伤残，休息、护理、营养期限同上。后双方对采用哪次鉴定意见产生争议。

盱眙县人民法院经审理认为，公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

关于多份鉴定意见冲突问题，因双方对第一次鉴定标准均有异议，一致同意重新鉴定，第二次鉴定系按照《人体损伤致残程度分级》作出，程序合法、依据充分，法院依法采纳九级伤残的鉴定结论。

关于被告提出医疗事故鉴定责任不能作为过错参与度依据的意见，法院认为，淮安市医学会已明确案涉诊疗行为构成医疗事故，医方负主要责任，该鉴定意见具有专业性和证明力，可以作为责任划分的重要参考。结合诊疗过错、损害后果、患者自身疾病等因素，法院酌情确定被告盱眙某医院承担70%的赔偿责任。

一审判决作出后，双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。

本案的争议焦点在于：医疗损害责任纠纷中存在多份鉴定意见冲突时如何采信，医疗事故鉴定结论能否作为责任划分依据及对医疗机构责任具体认定。

首先，在医疗损害案件中，因鉴定标准、鉴定时机、鉴定机构理解差异，出现多份伤残鉴定意见并不少见。人民法院在采信时应当坚持程序合法、依据充分、当事人合意优先的原则。

本案中，第一次鉴定采用医疗损害标准鉴定，原、被告双方均提出异议，且一致同意启动重新鉴定。第二次鉴定严格按照人身损害赔偿案件通用的《人体损伤致残程度分级》标准作出，鉴定程序合法，依据明确，更符合民事赔偿案件的裁判需求。因此，法院采信重新鉴定意见，认定原告构成九级伤残，符合证据审查规则，也体现了对当事人合意的尊重。

其次，医疗机构抗辩医疗事故鉴定与医疗损害司法鉴定分属不同体系，责任认定逻辑不同，不能直接作为过错参与度依据。从审判实践来看，该抗辩不能成立。

一方面，医疗事故技术鉴定已经对诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度作出专业判断，具备证据资格和证明力。

另一方面，在没有相反证据或更具针对性的司法鉴定予以推翻的情况下，人民法院可以直接将医疗事故鉴定意见作为划分责任比例的重要依据，无需再重复启动过错参与度鉴定，避免诉讼拖延和资源浪费。

再次，医疗损害后果通常由诊疗过错、患者自身疾病、手术风险等多重因素共同导致，属于典型的多因一果。人民法院在确定赔偿责任时，不能简单照搬鉴定结论，而应结合案件整体情况进行裁量。

本案中，被告诊疗行为存在过错，是造成原告神经损伤的主要原因；但原告自身存在腋窝神经鞘瘤基础疾病，手术本身具有一定风险性和复杂性。医疗事故鉴定已明确医方承担主要责任，法院据此结合损害程度、治疗过程、恢复情况等，酌情确定医疗机构承担70%的赔偿责任，既体现了对过错行为的规制，也合理考量了疾病自身因素，符合公平原则和类案裁判尺度。

综上，在医疗损害责任纠纷审理中，人民法院应当严格审查鉴定意见，准确界定因果关系，合理划分责任比例，在保护患者合法权益的同时，依法规范医疗行为，实现法律效果与社会效果的统一。陈颖慧