山西省中医医保支付制度优化对医疗费用合理增长的约束效应研究

在人口老龄化加深、慢性病高发与居民健康需求持续升级的背景下，我国医疗费用呈上涨态势，医保基金收支压力不断加大。遏制医疗费用不合理增长，已成为深化医药卫生体制改革的核心任务。山西省作为中医药资源大省和全国中医药综合改革示范区试点，中医药服务基础扎实。截至2024年底，全省中医医院达137所，中医药从业人员3.2万人，年门诊量突破2000万人次。中医药凭借“简便验廉”、疗效确切、非药物疗法丰富等独特优势，成为优化医疗费用结构、约束不合理增长的重要载体。阳泉、晋中两市分别以“标准化+特色化”“试点先行+逐步扩面”模式开展中医DIP（按病种分值付费）改革探索，取得了阶段性成效，也为全省乃至全国提供了可借鉴的经验。

一、中医医保支付约束费用的内在机理

供需均衡理论显示，扩大低成本、高效益的中医药服务供给，能够替代部分高成本西医诊疗服务，降低整体医疗费用的边际成本。信息不对称与道德风险理论表明，传统按项目付费容易诱发医疗机构诱导需求、过度医疗等行为，而按病种打包付费可将药品、耗材从收入项目转变为成本项目，有效抑制供方道德风险。激励相容理论提出，结余留用、合理超支分担等机制能够让医疗机构的运营收益与医保控费目标保持一致，实现多方利益协同。具体来看，中医医保支付通过统一支付标准、打包定价与分值倾斜，压缩不合理收费空间；以支付方式改革规范诊疗行为，减少不必要检查与高值耗材滥用；同时提升中医诊疗、中药饮片、非药物疗法的支付比例，持续优化医疗费用结构。DIP付费模式能够推动医疗机构缩短住院天数、提高医疗资源使用效率、降低运营成本。基层中医药服务报销倾斜政策则可以引导常见病、慢性病患者下沉基层就医，进一步降低整体诊疗成本。

二、阳泉、晋中两市的改革实践与成效

在国家政策引领与省级统筹部署下，阳泉、晋中两市中医DIP改革稳步推进，医疗费用管控效果显著。晋中市作为省级试点，于2024年11月实现全市二级及以上中医医院DIP付费全覆盖，构建了中医优势病种动态调整、适宜技术门诊与住院双覆盖、中西医协同诊疗激励三大创新机制。在省级35个病种基础上，新增15项地方特色病种，对地方病种实行最高20%的分值上浮，中西医协同诊疗病种给予5%—10%的分值上浮。截至2025年6月，晋中市中医优势病种住院费用下降18%，低于西医同类病种22个百分点；医保基金支出增速从12%降至8%；中医住院人次增长25%。阳泉市针对区域中医资源分布不均的现状，分阶段推进改革，围绕编码精准化、基层服务能力提升、数据信息化开展专项攻坚，建立了中医诊疗项目与ICD-10编码交叉映射机制。截至2025年12月，阳泉试点医院中医住院病例入组率达90%，住院费用下降8%，中医适宜技术使用率提升18个百分点。两市均严格落实分值倾斜与结余留用核心政策。晋中市侧重中医药产业协同与区域资源整合，阳泉市侧重临床痛点解决与基层能力提升，形成了互补性实践经验，为全省改革全面推广提供了重要借鉴。

三、当前面临的突出问题

尽管阳泉、晋中两市改革取得阶段性成果，但全省中医医保支付制度仍存在多重短板，导致费用约束作用难以充分释放。第一，编码适配度偏低。中医TCD编码与西医ICD-10编码适配度不高，部分特色疗法缺乏专属编码，中医专业编码人才不足。两市中医病种编码错误率平均达15%，直接影响病种分组精准度。第二，中医服务价值体现不足。同病种中医诊疗分值普遍低于西医，中医技术劳务价值定价偏低。中药饮片取消加成后，中医医院收入结构承压，支付标准动态调整机制滞后。第三，临床路径标准化程度不高。中医辨证论治的诊疗特点造成实际诊疗行为差异较大，中医医院信息化基础薄弱，历史病例数据完整率仅65%，部门间数据壁垒难以打破。各类问题相互交织，持续弱化支付制度的激励约束效能，费用管控、服务提质、中医特色彰显的协同目标难以全面实现。

四、优化路径与政策建议

强化中医医保支付对医疗费用合理增长的约束效能，需要构建国家、省级、地市三级协同联动的优化体系。首先，国家层面应加快建立中医专用DIP分组体系，将中医证候、特色疗法、中药使用纳入分组核心标准，从根源上解决编码适配难题；完善以技术劳务价值为核心的中医药定价机制，提高中医特色服务价格；加强中医编码人才培养，搭建全国统一的中医医疗大数据平台。其次，省级层面应健全医保、卫健、中医药、财政多部门协同机制，将中医DIP改革纳入中医药强省考核内容，每两年动态调整扩充优势病种目录，加大信息化建设财政支持。最后，地市层面应立足本地实际推进医保政策与中医药产业深度协同，通过县域改革帮扶、中西医联合诊疗完善、试点经验转化推广、基层中医药服务能力提升以及政策宣传普及等举措，推动中医医保支付方式改革走深走实。

结 语

中医医保支付制度改革，不仅是控制医疗费用不合理增长的有效工具，更是彰显中医药特色优势、推动医保基金可持续发展的关键举措。阳泉、晋中两市的实践表明，通过支付方式创新、分值倾斜、结余激励等机制，可以实现“控费、提质、惠民”的多重目标。当前存在的编码适配、价值体现、信息化短板等问题，需要国家、省、市三级协同发力，逐步破解。唯有如此，才能让中医医保支付制度真正成为约束医疗费用合理增长的“稳定器”，为全国中医药综合改革贡献山西经验。

基金项目：2025年度山西省公共管理重大专项研究一般课题“医疗费用增长影响因素、作用机制及不合理增长控制政策研究”（项目编号：SXSGGGLYB2520）；山西省中医药管理局课题“山西省中医医保支付方式改革路径研究”（项目编号：2024ZYYAD007）。