引言
我国进入老龄化后，糖尿病已成为威胁老年人健康的最主要的慢性病之一，许多老年糖尿病患者普遍存在健康管理意识薄弱、缺乏医疗资源和社会支持等情况。但近几年社区引进专业社工，通过“健康管家”服务进行分类定制化管理和开展互助小组活动，积极进行资源整合，促进共治能力，使老年糖尿病患者整体身体情况及生活质量得到明显改善，也为基层慢性病管理模式提供了一定参考价值。
老年糖尿病患者的健康困境
第一，健康管理意识淡薄。社工入户调查发现，超过60%的老年糖尿病患者从未进行规律的血糖监测，部分患者仅凭“感觉”调整用药，导致血糖波动剧烈。通过入户调查发现，71位老年糖尿病患者中仅有5位老人会每月测量血糖，而能够正确掌握血糖仪使用方法的不足15%。更令人担忧的是，很多老人存在随意增减药量或擅自停药的情况。安置区虽然有社区卫生服务站，但主要是做一些基础诊疗，并没有系统性的健康知识宣教以及长期随访。
第二，社会支持网络断裂。随着社会的发展，许多老人原来能相互照应的邻里关系已渐渐消失，不少独居老人也没有子女陪在身边，在人际互动压力较大的情况下健康管理更为艰难。走访时社工了解到有部分老人因为没有家人提醒而忘记服药，甚至出现抑郁之后懒得再治疗的情况。
社工介入：“健康管家”的创新模式
面对老年糖尿病患者健康管理困境，可构建“三社联动”服务体系，推出“健康管家”服务项目，采用“社工 + 医护人员 + 志愿者”协同模式为社区老年糖尿病患者开展健康管理服务。
第一，精准建档，分级管理。社区发挥组织协调者的作用，搭建与居民沟通的桥梁，引导社工机构开展服务。社工团队在社区的支持下，逐户走访老年糖尿病患者，进行全面需求评估。社工联合志愿者为走访的老年糖尿病患者建立健康管理档案，包括日常用药、糖尿病并发症风险等多维度信息。为实现动态管理，可采用三色动态管理机制，对已出现并发症的老人设为红色预警，社区协调力量，由社工每周上门随访；血糖波动较大的标记为黄色关注，每两周进行针对性服务，由社区提供场地与宣传支持；其余老人则纳入绿色常规管理。尤其要关注独居、不识字的老人，社区可组织志愿者与社工用画图的方式助其记录用药时间。
第二，建立“糖友互助小组”，促进社区支持。社区倡导居民自治与互助精神，营造良好氛围。社工机构在社区引导下，组织老人成立“糖友互助会”，社区通过微信、线下等多种宣传渠道吸引老人参与。社工通过互助会定期开展健康讲座、饮食管理分享会、运动打卡活动，提高老人们的健康管理意识。小组内推行“以老助老”互助机制，鼓励健康管理意识强的老人分享自己的健康管理经验，增强小组的群体凝聚力，促进老人之间交流互动。
第三，建立医社协同服务模式。构建“医护+社工”双人协作机制，形成优势互补的服务合力。社区专业医师负责疾病诊疗和医疗护理，社工则重点提供用药督导、就医陪伴和情绪支持等配套服务。为确保服务顺利开展，由社区充分发挥桥梁作用，在排班协调、物资调配等方面给予充分保障。以卧床休养的老人为例，如其子女因缺乏专业护理知识难以完成日常换药，社区可及时启动联动响应机制，组织医护人员上门处置伤口，同时安排社工定期探访，实现医疗护理与生活照护的无缝衔接。
成效评估：从“被动治疗”变为“主动管理”
“健康管家”模式已经初现成效，并且在一些方面改变了针对老人进行健康管理工作的方式。
在健康管理方面，此模式根据老年人血糖波动情况提供个性化血糖监测指导、定期随访等服务，提升老年人对血糖管理的水平；社工通过开展健康管理知识讲座、“面对面”和“一对一”讲解等多种形式传授给老年人科学有效的控糖知识与方式，让老年人能够正确分辨和预防可能出现的糖尿病并发症，学会自我监控血糖。
在心理需求方面，社工在提供服务的同时，也注重老人的情绪疏导工作，通过建立治疗小组，组织安排老人之间相互分享控糖经验及心路历程，缓解老人的焦虑情绪，也可以减少老人因糖尿病产生抑郁的情况。同时，鼓励老年人参加社区节日活动，提高老人的社区参与度，拓宽社交圈，让他们更多地结交朋友，建立起更完善的社会支持网，提高生活质量。
未来展望：如何让“健康管家”走得更远
社工在糖尿病健康管理的探索初显成效，但在服务中发现仍面临可持续性挑战。未来可从以下方面优化：
第一，政策支持：政府可将社工的服务内容纳入基层公共卫生服务体系中，并在政策上给予一定的倾斜，以稳定的资金保障来确保服务具有可持续性。
第二，科技赋能：结合智慧养老发展需要研发适合老人使用、有利于老人便捷管理自己健康的健康监测设备及平台，并通过科技实现服务成本降低、扩大服务覆盖面等效果，使更多老年人能够受益。
第三，社区参与：打造“社工+医疗+家庭+志愿者”的多元协同体系，积极挖掘社区健康志愿服务力量，强化家属照护能力建设，培育社会支持网，形成从专业服务到社区互助的良好循环。
结 语
糖尿病管理是需要医老双方共同面对的社会问题，社工的介入弥补了传统医疗不能根据老人的实际需求去开展工作的问题，以社工为载体的“健康管家”则更加注重个性化服务、社区互助、智慧化服务，促使老年糖尿病患者由“被动治疗”向“主动健康”转变，为未来医养模式的发展提供了可借鉴的经验。