第三方支付平台入局 医保商保加速破壁融合

国家医保局日前在部署2025年医保工作时明确，今年，医保部门将探索在数据共享、个账支付、费用结算等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。伴随医保、商保破壁融合加速，商业健康险的发展迎来更大的想象空间。

“商保码”服务效用几何

近期，作为第三方支付平台的支付宝推出了“商保码”服务。当患者通过商保码使用保险公司提供的商保直付(垫付)服务时，支付宝会根据客户授权获取患者的支付金额、支付时间、医疗机构名称等信息，并向保司及相关合作方传输。保司根据这些基础信息，快速测算出医保内报销费用和保司垫付额度。患者使用电子医保码扣除医保内费用后，再提供商保码，扫码扣除除商保垫付外的自费部分。待患者出院后，最终根据保司实际理赔额度“多退少补”。

“目前，微信和支付宝均不约而同地推出了集约化的商保支付服务。二者作为具备支付底层基建能力并授权拥有大量个人基本医保信息的互联网流量巨头，其商保支付模式的创新，有望产生规模效应，带动商保参保率和理赔量的提升。”某保司负责人说。

商涌科技是为首批商保码覆盖保险产品提供技术支撑的保险科技公司。该公司副总裁张华介绍，近年来，头部保司及相关第三方机构对垫付的风控能力不断强化，这为商保码推出垫付业务奠定基础。

在当前的医疗保障支付体系中，与政府主导下的同步结算模式相比，支付宝的医保码与商保码还处于分开结算阶段。张华坦言，虽然目前尚未实现同步结算，但借助第三方平台作为桥梁的支付创新，能适配不同产品的条款及理赔理算规则，覆盖的商业医疗险产品因而更全。

多名业界人士表示，市场主导的支付创新，可以覆盖的保险产品更多。但多方博弈中，是否会加大保司的营销费用，如何处理与平台巨头之前的合作关系等，也需要进一步评估。

推动医保商保同步结算

国家医保局日前透露，正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。

“无论是政府主导的商保支付创新还是市场上由保司、第三方平台等主体主导的创新，均是寄希望于为商保找到更大的流量入口，推动实现医保商保同步结算。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡表示。

业界观点认为，商保支付创新的核心目的在于提高参保率。然而，国内商业健康险市场增速已连续三年跌入个位数增长区间。由于整体保费规模较小，商保价值和对基本医保的补充作用难以充分发挥，当前亟须在提升商保参保率、扩大保险产品的可及性和获得感上下功夫。

赵衡认为，在政府主导的模式下，“鼓励使用职工医保个人账户购买商业健康保险”是提高商保产品参保率的重要路径，但不同医保统筹区个账结余情况不同，政府在活化医保个人账户资金方面的能力存在地区差异。

在赵衡看来，在第三方支付平台主导的市场化创新下，平台本身就是一个“巨大的流量入口”。同时，该模式下的商保理赔创新，优势在于规避了商保“进院难”的问题，保司不需要再为叩开医院大门而付出大量时间和费用。

需医保数据实现流通共享

赵衡表示，国内具备打通医保、商保数据流的第三方平台很少，要想其支持商保发展的作用进一步显现，也需要医保数据实现流通共享。

镁信健康相关业务负责人也表示，商保支付场景是丰富的，不仅是公立医院的门诊和住院，还涵盖国际/特需部、私立医院、院外特药药房等，需要多样化的解决方案。无论是政府还是经营主体推动的支付创新，都是从用户体验出发，可以通过错位发展来匹配不同的市场需求。事实上，为更好地嵌入医院支付体系，除了寄希望于医保数据开放，保司、TPA等经营主体也应主动作出改变。

该负责人认为，要想真正打开商保支持创新药械发展想象空间，就需要各方思考如何通过医保数据开放，在提升理赔效率外，做大理赔规模，使商保不仅“赔得多”而且“体量足够大”，吸引更多高频低损人群投保。吴斯旻