罹患肿瘤可否申请重大 疾病保险金

2020年10月，周女士作为投保人和被保险人，在甲保险公司处投保了“A款重大疾病保险”，基本保险金额为30万元。保险合同中约定：患合同约定的重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。2023年5月，周女士因病住院治疗，出院诊断为“交界性肿瘤”，住院病案均注明为“恶性肿瘤”。后周女士申请理赔，保险公司称被保险人周女士所患疾病种类不属于保险合同约定的重大疾病，故拒绝赔付。周女士认为其所患疾病种类符合保险合同中约定的保险范围，故向法院提起诉讼，要求甲保险公司按照重大疾病保险责任支付全额保险金。

本案争议焦点为周女士所患疾病是否在案涉保险合同条款约定的保险范围内？

首先，本案保险合同系当事人自愿签订，系双方真实意思的表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效。投保人周女士依约交纳保险费后，甲保险公司应当按约承担保险责任。按照保险合同约定，恶性肿瘤属于案涉保险合同重大疾病的保险范围，而关于恶性肿瘤的范围，案涉保险合同条款采取概念性解释加排除的方式进行了释义，并未明确说明周女士所患疾病不属于恶性肿瘤，亦未将周女士所患疾病的类型排除在保障范围之外。

其次，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》仅将周女士所患的疾病种类排除在重度疾病中的“恶性肿瘤——重度”保障范围之外，而非排除在“恶性肿瘤”范围外，同时该规范明确规定“本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作”，涉案保险合同2020年10月4日生效，系在上述新规发布之前已生效，被告甲保险公司应按涉案保险合同继续履行保险责任。

最后，因案涉保险条款系格式条款，现有证据不能证明甲保险公司在订立保险合同时就保险条款中约定的“恶性肿瘤”的范畴、周女士所患疾病的种类与“恶性肿瘤”之间的差别等向投保人进行了解释说明，对该条款应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，甲保险公司应当承担给付重大疾病保险金的保险责任，向周女士支付全额重大疾病保险金。高 静 付佳畅