被保险人死因不明，保险公司可否拒赔

意外伤害保险与疾病之间的界限在实际理赔中常有争议，如果被保险人突然死亡且死因不明，保险公司可否拒赔？近日，太仓法院就审结了这样一起意外伤害保险合同纠纷案件。

2022年12月1日，金某在自家农田干活时突然晕倒在地，邻居发现后立刻将其送至医院抢救并报警，后经医院抢救无效死亡。金某的家属注意到太仓市某环保公司作为投保人曾向某保险公司投保了《人身意外伤害保险》，金某在被保险人名单中，保险期限自2022年3月31日至2023年3月30日，保险责任包含人身意外伤害保险，每人保险金额10万元，便向保险公司要求理赔，不料保险公司拒绝理赔，双方协商无果遂诉至法院。

审理中，原被告双方对于环保公司与保险公司之间的保险合同关系合法有效不持异议，认为各方均应按照合同约定内容享有权利、恪守义务。原告金某家属认为金某的死亡系意外伤害，并陈述在事故发生当天即向保险公司报案，保险公司让先处理后事再进行理赔，故保险公司应当承担理赔责任。被告保险公司则辩称，案涉事故不符合保险条款第五条对“意外伤害”的定义即“外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，故案涉事故不属于保险责任，并且如果金某死亡原因为猝死及高血压，根据免责条款，保险公司有权拒赔。另外，保险公司人员明确在事故发生后第二天确已有相关人员报案，但保险公司人员未至现场勘查。

法院经审理后认为，关于金某死因，出具《诊断证明书》的医院医生陈述“金某死亡原因不明，没有明显外伤，猝死是书写习惯，在医学上没有任何预兆、没有肿瘤这类疾病、突然死亡的都写猝死”，从各方举证及法院调查情况看，现有证据确对金某死亡原因的记载存在出入。但是本案中投保人或者被保险人家属已经在事故后及时通知保险公司被保险人死亡，保险公司人员怠于勘查确定死亡原因的，则死亡原因无法查明的责任由保险公司承担，保险公司无法证明不属于免责情况的，则应承担赔偿责任。因此，法院最终判决保险公司支付原告保险金10万元。

法官表示，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。当被保险人已经履行了及时通知义务，而被保险公司怠于现场勘查的，则事故无法查明的责任应由保险公司承担。因此，如果发生相关保险事故，投保人或被保险人应当及时通知保险公司，而保险公司亦应及时勘查事故性质及原因，确定是否属于免责情况，避免后续产生法律纠纷。 赵小宇 张伊扬