保险合同格式条款中非保险专业术语的解释规则探析

保险条款通常为格式条款，系由保险人单独一方事先拟定，用词多为保险专业术语或非保险专业术语。投保人通常难以深入了解保险专业知识且经济能力相对弱小，整体上处于弱势一方。按照保险法及司法解释的相应规定，保险合同中如出现对非专业的词语（或专业词语）或表述存在两个以上的含义，法律对两个以上的含义做解释，为协调平衡保险人与投保人双方的利益，应当适用不利解释原则，即以对不利于保险人，有利于被保险人或受益人的解释进行判断。

李某（投保人、被保险人）在A保险公司投保恶性肿瘤疾病保险，并按期缴纳了保费。该保险条款中载明：被保险人发生原位癌的，A保险公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任。合同签订时，投保人签署了声明：确认A保险公司已对产品条款尤其是免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明。投保两年后，李某身体不适，经一家三甲医院诊断确诊为左乳腺恶性肿瘤，在李某病理图文报告中载明，属于原位癌。此后，李某向保险公司进行保险理赔时，A保险公司以李某患病在医学上属于原位癌为由拒绝理赔。后李某诉至法院，认为A保险公司未尽到解释说明义务，要求保险公司按照合同约定支付保险金。

对于保险合同中格式条款出现的非保险专业术语，保险公司解释说明义务应达到何种程度，法院应按照何种解释规则来认定合同条款效力，实践中存在以下两种不同的处理意见：

第一种观点认为，保险人已经对免除保险人责任的条款进行了提示和明确说明，投保人在保险期间出现合同约定的免赔情形，保险人有权按照合同约定拒绝理赔。第二种观点认为，虽然保险人对免除保险人责任条款进行了提示和说明，但未对格式保险合同中免赔事项原位癌做出解释，原位癌作为医学术语，普通投保人难以理解其专业含义，该条款对投保人不产生效力，保险人应当向投保人支付保险金。

笔者同意第二种观点，理由如下：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。A保险公司案涉保险条款虽约定，被保险人发生原位癌的，保险公司不承担给付恶性肿瘤保险金的责任。但原位癌作为一个医学专业术语，已超出普通投保人的理解范畴，在A保险公司未作出详细解释的情形下，普通投保人无从知道原位癌是何种疾病，亦无从知道患有该种疾病保险公司有可能拒赔。A保险公司虽然对该免责条款作出了特别标示，但并未举证证明已对原位癌的定义向投保人作出了明确说明。原位癌不赔的免责条款对投保人不产生效力。现李某在保险期间内被确诊患有恶性肿瘤，A保险公司应根据保险合同约定向李某给付保险金。

法官认为，不利解释原则，又称疑义解释原则，对于保险合同，不利解释原则是指当事人对于格式条款发生争议时，应做出不利于保险人，有利于投保人和受益人的解释。保险合同格式条款，是保险合同当事人以定型化缔约方式来缔结保险合同、确定合同内容的条款。保险人对其提供的保险合同格式条款中非保险专业术语应作出解释且该解释符合专业意义。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十七条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。”针对保险合同的纠纷，往往因为保险公司在设置条款时就已经设置较多的理赔障碍，一旦与保险公司发生纠纷，投保人很难从合同条款中找出对保险公司不利的地方，因此法律特别对上述特殊情况进行了特别规定。如果保险人对其提供的格式条款中非保险术语未作解释，投保人难以理解其专业含义，而投保人的理解符合了非专业普通公众的通常理解时，应当适用不利解释规则，以保护投保人的合理信赖，维护保险合同的实质公平。同时也提醒投保人，不利解释原则不能随意扩大适用范围，只有在“通常解释”（依据具有一定智识能力的合理人的理解进行的解释）无法解决争议的情况下才可以适用。刘 艳