□ 本报记者 俞圣彤
清晨七点，滨湖区雪浪街道家庭医生刘须峰已背着药箱在社区穿梭，拿着健康档案叩开失能老人吴文艳的家门；梁溪区山北街道签约对象姜治军家中，家庭医生刘振宇指着最新糖尿病诊疗指南交代完，又转身向独居老人王奶奶家走去。
一进一出之间，是无锡家庭医生用脚步丈量社区，深耕基层的日常，也是“健康守门人”对居民的承诺。
上门服务，打通健康管理“最后一公里”
“这两天气温变化大，血压会有波动，您二老要多注意保暖，有任何问题随时找我。”雪浪街道社区卫生服务中心全科医生刘须峰嘱咐道。2023年，吴文艳老伴因脑梗卧床插着导尿管，刘须峰团队每月“雷打不动”上门服务，从血压监测到导尿管更换，成为这个家庭的“健康支柱”。
雪浪街道社区卫生服务中心11个家庭医生团队由全科医生、护士、公共卫生医生等组成，实行网格化管理覆盖对应社区。截至目前，雪浪街道家庭医生签约近7000人，结合慢病筛防中心建设，筛查高血压、糖尿病并发症600余人，实行规范化管理。
副主任医师杭峰的“体卫融合”创新服务让签约居民受益。53岁的吴阿姨签约后，每周3次到社区“体卫融合—运动促进健康站”锻炼，三个月内血脂从6.3mmol/L降至4.8mmol/L，成功停用降压药。雪浪街道社区卫生服务中心2024年获“江苏省运动促进健康中心”授牌，并为400余名慢性病患者提供免费体测和个性化运动处方。
据了解，滨湖区目前建有20个家庭医生工作室，提供基层专家诊疗4183人次，6个联合病房完成手术142台，1家机构开展运动健康干预服务977人次。2024年，全区家庭医生上门服务495人次，建立家庭病床176张，健康管理综合服务包签约36946人，个性化服务包签约428人。
靶向守护，为重点人群撑起“健康晴空”
针对儿童与老年人在秋冬季呼吸道疾病高发的特点，梁溪区广益街道为每个家庭配备了由全科医生、护士、公卫人员等构成的55支“家庭户”团队，提供基础医疗、慢病管理、中医调理、心理疏导等全方位服务，实现从“管个人”到“管全家”的健康管理模式转变。
在山北街道社区卫生服务中心，主任医师刘振宇手机不断响起消息提示音，近500人的微信群聊里有关健康咨询的问题不断，“有事儿就找刘医生”，这份信任已经融入居民日常。2025年，刘振宇团队签约完成率达133.5%、获锦旗5面。中心搭建的“云端健康驿站”，实现急症转诊平均响应时间不超过2小时，签约居民年度满意度达98%。
“多亏医生隔着‘钉’群实时指导，不然我真不知道该怎么办。”产妇王丽丽回忆起上月的惊险时刻仍心有余悸。孕38周的她半夜突发腹痛，家庭医生陈燕通过企业微信视频问诊判断为早产征兆，一边指导紧急护理，一边协调120转诊，最终母女平安。崇安寺街道社区卫生服务中心建立10个微信工作群覆盖2000余名居民，提供24小时用药指导、体检报告解读、疫苗预约等服务，居民线上提交需求即可获即时反馈，2024年家庭医生签约数同比增长36.98%。
升级服务，构建全周期健康生态
签约不是简单的一张纸，无锡各街道正以务实举措推进家庭医生签约服务体系建设和完善。
物联网赋能慢病管理。惠山街道社区卫生服务中心将物联网血糖监测设备纳入签约服务包，患者血糖数据实时同步至医生端与个人APP，异常数据2小时内触发家庭医生干预，推动慢性病管理从“经验驱动”向“数据驱动”转型，年内计划覆盖100名慢性病患者，降低急性并发症发生率。
资源配置更优。无锡采取专科医生下沉、医社协同、企业健康包等模式，避免重复检查与过度医疗，优质医疗资源精准下沉至基层。在北大街街道社区卫生服务中心，锡澄梨花团队构建“家庭医生+网格员+志愿者”联动模式，年内计划服务失能失智老人160人次，建立家庭病床5张；儿童保健联合市级医院儿科，开展儿童生长发育监测，提供免费骨龄检测与肥胖专项评估，约40%就诊儿童生长问题得到有效控制。
2025年以来，无锡家庭医生上门服务超6000人次；全市124家社区家庭医生工作室中，36家设在产业园、养老机构等场所；首诊签约健康管理包超50万人，个性化服务包签约13.47万人。此外，171家基层专家工作室诊疗近7万人次，33个联合病房完成手术508台次，12家机构开展慢性病运动干预服务超5000人次；自家庭病床政策实施以来，全市累计已经有4022人次中、重度失能患者享受到“居家住院、医保报销”这一政策带来的实惠。