本报讯 （蒋颖 龚亚琳） “人出院刚到家，就又接着被‘管’上了。”近日，75岁的张老伯刚从相城人民医院办理出院手续回到家中，就接到了元和街道社区卫生服务中心家庭医生的随访电话。
家住元和街道安元佳苑的张老伯，患有肺源性心脏病、痛风等基础疾病，还饱受慢阻肺困扰。一周前，他因受凉引发慢阻肺急性加重，伴随肺部感染、呼吸衰竭，被紧急送往相城人民医院呼吸科救治。经过治疗，张老伯病情得到有效控制。但出院时，他和家人却犯了难：住院期间有医护人员每日指导用药和呼吸锻炼，可张老伯年事已高、记性较差，家人平时工作繁忙，居家康复的照护与指导成了难题。“相城区出院病人一体化管理项目”化解了一家人的难事，张老伯出院时，元和街道社区卫生服务中心会同步收到他的住院诊疗记录、用药清单及个性化康复计划。出院次日，中心家庭医生主动上门，为他查体、监测基本生命体征，指导药物吸入方法与呼吸锻炼技巧。
目前，“相城区出院病人一体化管理项目”已覆盖慢阻肺、糖尿病、高血压等多个病种。后续，项目将聚焦深化一体化信息平台建设、规范出院患者管理流程、完善接续服务评价体系、开展出院患者健康指导服务等，全力拓展优质健康服务覆盖面和普及性。