在国务院印发《关于深入实施“人工智能+”行动的意见》，推动AI与实体经济深度融合的背景下，南京医保局将强化医保经办智能服务列为今年重点推进的民生实事项目，致力于打造一款不仅能听懂老百姓的日常语言，还能高效查询、办理各类医保业务的医保数字员工——“小金灵”。目前，“边答边查”的医保数字员工在南京已投入使用，标志着南京医保服务迈入“无感智办”新阶段。
以往，群众咨询医保政策、办理医保查询等业务常常需要“多地跑、多次跑”，如今只需一部手机、一段语音，几十秒内就能完成以往复杂耗时的事项。以异地就医备案为例，南京市民焦敏原本计划前往医保窗口咨询相关政策，但在手机端与“小金灵”进行语音对话后，就能完成政策咨询和信息查询，真正实现了“动动嘴，就办妥”。
从“南京医保高铁”“小爱”到“小金灵”，打造AI医保服务矩阵
9月4日下午，南京市水西门大街的南京市医保服务大厅中，一位白发苍苍的大爷刚进门，一个憨态可掬的机器人热情地迎上去：“您好！请问您要办理什么业务？”“我有几张发票要报销。”“告诉我手机号码，我来帮您取号。”“138138……”“好的，取号成功，请在我左臂上方取号到7号窗口办理。”很快，大爷报销成功，临走时还特地跑到AI机器人前说了再见。
这位热情的AI 服务员叫“小爱”。它不仅能流利回答参保人员提出的各种医保问题，能把人员带到业务办理窗口，还能跟人亲切“唠嗑”。为了改善群众的办事体验，缓解办事窗口压力，南京3年前就在全国率先打造医保智慧机器人，以“数字员工”的角色参与导航、取号、咨询、查询、办事等服务工作。因其服务不限时，且交流亲和，很快成为南京医保大厅的服务明星。据统计，“小爱”目前月均接待量已突破3000人次。
得益于“南京医保高铁”这一已经广泛应用于三医领域的智慧载体，线下人工智能创新成果取得了成功，也让南京医保有了创新线上人工智能的信心。依托“医保高铁”设计一款灵巧的智能医保数字产品，将各类医保服务整合于移动端，实现了信息查询、政策咨询等功能的“一站式”直达，让每位参保人员用一部手机就能轻松享受到服务大厅里医保服务，大幅提升了服务效率，工作人员把这款医保掌上AI产品亲切地称为“小金灵”。
医保政策专业性强、覆盖范围广， 如何让AI真正“吃透”政策并准确回应群众需求，是一项系统性工程。“小金灵”背后的知识体系涵盖政策文件、办事指南、典型案例等多层次内容，包括3000余条精准知识记录，不仅覆盖基本医保政策，还细化至药品、诊疗项目、耗材目录查询及高频事项的经办流程。为实现这一目标，南京医保局创新采用“人工+智能”双轮驱动机制，组建了包括医保专家、信息技术人员、语言学家和用户体验设计师在内的跨学科团队。
该团队通过自然语言处理技术，将政策文件转化为通俗的生活语言，并创新融入视频、图表、语音等富媒体形式，显著降低了公众的理解门槛。例如，在解读“门诊共济”政策时，“小金灵”可同步推送视频讲解和图文指南，帮助不同年龄、不同教育背景的用户轻松理解。
项目组设立了一支特殊的“机器人训练师”队伍。他们既是医保专家，也具备AI训练能力，通过多轮对话训练、压力测试和边界测试，不断提升系统的理解力与应答准确性。训练过程中，团队模拟了上千种用户提问场景，从简单咨询到复杂经办，尽可能覆盖各类实际需求。
系统还配备了用户反馈机制，支持“点踩”与“点赞”，实时收集意见并形成闭环优化流程。每天，系统会自动分析交互数据，识别知识盲点并生成优化建议，由训练师团队据此完善知识库和应答策略。截至目前，“小金灵”的问答匹配率超过95%，用户满意率超过99%，已成为参保人身边可靠的“医保政策通”。
从“人找服务”变“服务找人”，建设随身医保管家
“小金灵”的服务能力并不局限于手机微信公众号界面，近期还将全面接入“12393”医保服务热线，支持语音交互，既方便年轻人快速操作，也有效弥合老年人的“数字鸿沟”，系统可以准确识别语义，如遇复杂问题，还可一键转接人工客服，实现“AI+真人”无缝协同。
系统还可实施用户画像，主动适配不同的AI形象（男/女），识别新老用户，提供个性化的问候和引导。通过持续分析用户行为，“小金灵”可主动预测需求，推动服务模式从“人找服务”转向“服务找人”。例如，当用户办理参保登记未缴费的，系统会予以温馨提示尽快缴费，以免影响医保待遇。
据了解，“小金灵”目前已经上线两大核心功能——“智捷答”“智捷查”，全面覆盖咨询、查询等医保服务全流程。“智捷办”功能即将亮相，待测试上线后，三大功能将共同构成一个完整的智能服务体系，实现“答、查、办”一体化服务。
“智捷答”如同一位24小时在线的医保顾问，无论是参保政策、门诊住院待遇，还是异地就医办理、零星报销材料准备，都能给予清晰准确的解答。即使用户使用模糊的口语化提问，系统也能精准捕捉意图，用通俗易懂的“大白话”解读复杂政策。系统特别设计了“拆文释义”功能，能够及时更新最新的医保政策，将冗长的政策文件拆解成一个个具体问题，用问答形式实时补充进医保知识库，呈现给用户，极大提升了政策及时性和可读性。值得一提的是，“小金灵”未来不仅能够用自然语言与用户交流，还能通过表情、动作传递情感，让人机交互更加亲切自然。系统会根据对话内容自动调整语气和表达方式，在办理重要业务时显得专业严谨，在日常咨询时又变得轻松活泼。
“智捷查”相当于一个随身医保信息库，可实时检索8大类30项医保信息，包括个人参保状态、缴费记录、账户余额、药品目录和办事进度等。用户无需记忆复杂的查询路径，通过自然对话就能获取所需信息，真正实现“动口即查、一目了然”。系统还特别注重隐私保护，查询个人信息、办理医保业务时需要实名认证，确保用户数据安全。
最具突破性的是即将上线的“智捷办”功能。未来，通过跨部门数据共享和智能填表技术，系统将重塑线上经办流程。例如，用户只需说“我要办异地就医备案”，AI就能在对话过程中自动完成身份校验、信息提取和业务办理，全过程无界面跳转、无重复输入。这背后是南京医保局对传统经办流程的彻底重构，将人工智能技术深度融入每个经办环节，再按新标准重新组装。
从技术升级到服务理念重塑，构筑“AI+政务”新范式
曾经困扰许多患者的异地就医报错问题，也将因AI得到高效解决。“南京作为省会城市，来南京看病的外地人很多。”南京医保局相关负责人介绍，“我们在打造‘小金灵’初期，就考虑到要融入更多的服务异地参保人的要素。”因为异地就医是一个综合性服务，有时协调工作涉及全国各地医保经办部门。过去，医保部门需要组建专门的工作群，每日“盯在电脑前”采取人工协调的方式处理异地结算报错问题，耗费大量行政资源。未来，参保人在异地就医过程中如遇刷卡失败，只需向“小金灵”口述常见报错信息，AI系统就能立即诊断问题原因、推送政策解读，主动提供政策建议，将高频常见异地就医报错问题的定位解决时间压缩到“秒级”，真正实现“问题秒解、事情秒办”。
“‘小金灵’不仅是技术升级，更是服务理念的重塑。”南京医保局相关负责人表示，随着知识库不断丰富和功能持续迭代，南京医保还将在官方网站、办事大厅、12393服务热线进一步部署数字员工，让智能服务无处不在。同时将探索AI技术在医保基金监管、政策制定等领域的应用，打造全方位的智能医保体系。专家表示，南京医保的数字化转型不仅提升了服务效率，更重塑了公共服务供给模式。
技术终将迭代，但为民服务的初心不会改变。在这场从“群众跑”到“数据跑”的变革中，人工智能正让老百姓享受到更精准、更便捷、更温暖的医保服务，展现了人工智能技术在改善民生方面的巨大潜力。 宁医宣