抓前端治未病 筑牢医保基金安全防线

“上工治未病”。近年来，淮安市淮安区医疗保障局积极践行“治未病”理念，在纪检监察部门的指导和推动下，以推进服务型行政执法建设为抓手，在医保基金监管源头上下功夫，开出精准普法预防、优化监管方式、行政合规指导三道“良方”，切实减少定点医药机构违规行为，实现政府监管、社会监督、行业自律的有机统一。

转变理念，精准普法先预防。每年四月份，在全区开展医保基金监管集中宣传月活动，通过广场宣传、“八走进”活动、邀请知名专家学者授课、知识竞赛等多种形式，广泛宣传医保相关法律法规，提高普法覆盖面，筑牢服务对象思想防线。同时，与派驻纪检监察组协同监督，定期深入分析医药机构基金运行情况，查找基金运行中的违规行为和廉政风险点，以约谈警示、典型案例通报、以案释法等形式进行工作提醒，做好风险预警，提高普法精准度和实效性。

前移关口，优化监管新路径。一是持续推动智能监管子系统应用。强化大数据技术在医保基金监管中的应用，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平。二是常态化开展医保数据筛查分析。与纪检监察部门协同建立数据监督模型，精准锁定医保基金使用违法违规行为，分析欺诈骗保行为规律，对享受医疗救助人员医保数据开展专项研判，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度。三是提高医保码使用效能，实现看病就医全过程留痕，既规范了医疗机构的诊疗行为，也丰富了医保基金监管的方式，为实名认证戴上“紧箍咒”，助力医保基金“靶向监管”。今年上半年共审核智能监控疑点数据26519条，落实违规疑点4239条，违规金额35.09万元，初审率和终审率均达100%。

精细服务，强化指导显温度。紧紧围绕全面推进法治政府建设要求，在派驻纪检监察组监督指导下，不断提升医保执法人员廉洁自律意识和依法依规履职能力。认真落实“三书同达”工作机制，通过服务前移、柔性执法、包容审慎监管执法等方式，紧扣违法风险点，提出纠正和整改建议，不断增强医药企业合规意识，延伸行政执法的宽度和深度，充分发挥行政执法教育、引导功能。强化信用修复指导，主动告知行政处罚相对人信用修复的途径、流程及所需材料，公示期满，主动提醒并进行信用修复，消除负面影响，提升信用获得感。今年上半年，淮安区医保局共计开展行政合规指导8例，完成公示期满信用修复1例。

邵来堂 孔婕 潘宏轩 袁媛