医疗保障事关人民群众的健康福祉。2019年1月16日，南京市医疗保障局挂牌成立，将分散于多部门的基本医保、医疗救助、药品和医疗服务价格管理等职能整合优化，开启了南京医疗保障事业新征程。
五年来，南京医保系统始终牢记习近平总书记关于医保工作的殷殷嘱托，紧扣“看病贵不贵”“看病方不方便”“报销比例高不高”等民生热点痛点堵点，补短板强弱项，聚力攻坚克难，强化实干担当，多项工作走在全省乃至全国前列——在全国率先建成医用耗材阳光监管平台，实现“招标、采购、配送、使用、结算、支付”环节全过程记录；在全国率先发布城市医用耗材价格监测指数，医用耗材降价效应凸显；在全国率先建成“三医联动”数据管理工具“医保高铁”；制定发布全国首个紧缺物资采购指南，保障疫情期间医用物资及时供应……
一项项惠民工程，一个个创新举措，将南京医保事业高质量发展的宏伟蓝图从“大写意”一笔一笔绘制成“工笔画”。
关键词：医保高铁
建成国内首个“三医”数据管理工具
2019年，在南京市委市政府、江苏省医保局的支持下，南京市医保局牵头建设全国第一个医用耗材阳光监管平台，汇聚贯通医保信息、医院管理（HIS）、医药价格、招标采购4个系统，实现全市医院集中采购、带量采购、集中结算数据监管。在此基础上，南京不断拓展平台功能，扩大人群使用范围，在国内率先开辟移动端“医保高铁”，首次实现医保、医疗、医药“三医”从业人员使用全员覆盖。如今，“医保高铁”能实时展现南京266家医院、上万名医生、913个病组、每个患者每台手术的费用情况。
国家医保局高度评价“医保高铁”，期许南京将“医保高铁”打造成为中国式现代化医保发展的国家名片。
“医保高铁”创设医保驾驶室、医院调度台、医师旅行箱、医药加油站、广播站、医保研究苑六大板块，不同人员分别登录不同板块。
在整合“三医”内部数据的基础上，南京医保部门又将人社、税务、市场监管、卫生健康、纪委监委等部门的外部数据“引进来”，通过信息系统对接、交互，实现数据全天候实时更新、推送。目前，“医保高铁”的数据总量达到45T，日新增数据量17G，有315亿条可用可信的数据资产。
关键词：高值医用耗材
打响高值医用耗材治理“第一枪”
高值医用耗材直接关系人民群众的医疗负担。2019年5月30日，在中央深改委审议通过《关于治理高值医用耗材的改革方案》的次日，南京就在国内率先开展高值医用耗材谈判，打响高值医用耗材治理“第一枪”。当天上午10点，3个谈判小组和3个医用耗材厂家代表在南京市资源交易中心，就17个品种的吻合器价格展开激烈谈判。最终，17个品种的吻合器平均价格降幅高达两位数，单个产品最高降幅接近50%，年度预计节约医疗费用1800万元。
紧接着，南京市医保局配合省医保局，与省内其他城市组团对支架和起搏器开展带量采购谈判，部分医用耗材平均降价超过50%。牵头成立南京、淮安、泰州医用耗材集中采购城市联盟，组织开展全国首次普通耗材地区联盟带量集中采购，为三市节省医疗费用超5亿元，其中南京节省4.3亿元。
此后，南京在医用耗材治理改革中继续大胆探索，在做好国家、省带量采购落地工作的同时，创建市级层面普通耗材集中带量采购、企业整体谈判、梯度降价、联动降价、分类采购等耗材招采“南京模式”，先后开展42次医药价格谈判。五年招采路，南京累计节约采购资金超130亿元。
关键词：防疫物资保供
编制全国首个医用紧缺防疫物资采购调配指南
在抗击新冠肺炎的战“疫”中，物资保障是关键。为保障医用物资及时供应，南京市委、市政府决定由市医保局利用阳光采购平台，发挥政府作用、规模效应、资金保障等优势，直接采购医用防疫紧缺物资。
南京市医保局立即组成防疫物资供应保障专班，依托平台建立医用紧缺物资上报机制，汇总南京地区医疗机构物资数据，分析下单、到货、医院需求、来货分配情况，精准制定了全国首个由医保部门制定的医用紧缺防疫物资采购调配指南，每日向重点医疗机构及专班各工作组发布，千方百计拓宽防疫物资采购渠道。
为实现疫情期间人员不聚集、紧缺物资及时到货，南京医保部门探索实施线上调配——当天制定分配方案，确定次日线上供货品种和数量，确保医疗机构足不出户就能拿到急需的紧缺物资。
为守护疫情防控生命线，南京医保部门累计向全市4000多家医药机构供给紧缺防疫药械约5000万粒、件，为医疗机构预拨周转金近50亿元。
关键词：耗材价格指数
按季发布国内首个耗材价格指数
从2020年二季度开始，依据南京地区医用耗材全品种价格变化与权重情况，南京编制并按季发布医用耗材价格监测指数。该指数是分析医用耗材价格变动方向、程度和变化规律的重要指标，是医用耗材治理改革的“风向标”和“晴雨表”。指数变化也充分体现招采实际成果，关联医疗服务价格调整和支付方式改革。
2023年12月8日，南京市医保局发布2023年三季度医用耗材价格监测指数为78.10，与2022年同比下降3.47%，比2023年二季度下降了0.60%，指数呈持续下降状态。据了解，南京过去一年积极推进医用耗材集中采购，加强医用耗材价格治理，组织并落地奥林巴斯、罗氏诊断企业整体带量降价谈判；积极落地国家组织脊柱类骨科耗材、口腔种植体、省际联盟心脏介入电生理类、京津冀“3+N”联盟关节骨水泥医用耗材等多批次集中带量采购，检验检测试剂专项治理取得初步成效，这些都在一定程度上降低了南京的耗材价格水平。
数据显示，南京地区医用耗材价格指数已从2019年一季度的100降到目前的78.1。
关键词：异地就医
“十个率先”打通异地就医结算渠道
南京医疗卫生资源丰富，区域地理位置独特，异地就医需求旺盛，以江苏省8%的异地定点联网医院，保障服务全国8%以上、“长三角”区域70%以上、省内80%以上的门诊直接刷卡结算人群。累计为参保人减少跑腿垫资659.69亿元，年度结算人次突破1000万大关。
为方便就医，南京用“十个率先”打通异地就医结算渠道，提升群众获得感：率先接入“国家跨省门诊平台”，开出全国首张跨省门诊结算发票；率先完成“长三角”门诊全覆盖；率先实现跨省“慢特病”门诊结算；率先启动“异地药店”刷卡结算；率先破题“互联网+医院”异地门诊结算；率先实现异地就医公共服务标准化；率先全面释放优质医疗资源，将综合医院、专科医院、护理院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、诊所等机构纳入联网范围；率先强化异地就医协议管理，实现异地来宁就医人员与本地参保人同质化管理服务；率先建成全市统一的异地就医信息平台；率先建立异地就医“有事@我”服务机制，确保“第一时间”对接群众诉求，“点对点”解决结算问题。
关键词：门诊共济
提高职工医保门诊统筹报销比例
2022年，南京市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，改革个人账户计入办法，取消门诊统筹起付标准，提高报销比例，门诊费用上限调整至1.5万元，增加门特病种，建立个人账户激励机制，打通药店门统待遇享受通道，待遇享受向费用保障转变，基金共济能力进一步增强。
根据“医保高铁”职工门诊统筹基金监测模块显示，实施职工医保门诊共济改革后，截至2023年底，南京全市已有3938.81万人次享受了职工门诊统筹待遇，基金支付65.49亿元，占门诊政策范围内费用的61.4%，相较2022年底提高了20个百分点，职工个人负担降低14.9亿元；32.79万人次享受药店门诊待遇，统筹基金支付6681万元；职工门诊待遇保障水平全省领先。
关键词：DRG付费改革
医保基金从被动“买单”变“精准付费”
2022年起，南京在98家二级以上医疗机构正式启动DRG付费方式改革。所谓DRG付费方式，就是医保部门把常见疾病按照严重程度、治疗复杂程度以及诊治成本等特点分成若干组，把疾病严重程度类似、治疗方法相似、成本相当的疾病归在一组“打包”定价。医保基金从原来由医院“点菜”、事后被动“买单”转变为医保基金“精准付费”。
改革后南京医保支付体系呈现出“三降低”的态势。付费方式改革一年后，全市DRG住院医疗总费用同比下降8.74%，统筹(大病救助)基金同比下降9.8%，住院次均费用同比下降10.25%，控制医疗费用不合理增长的目标基本达成。与此同时，医疗机构病案匹配率达到99.94%，总体入组率达到99.95%，病案管理质量和效率明显提高。
在国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革交叉调研评估中，南京获得98分的高分。江苏省医改领导小组办公室表扬南京改革为：分组方案“新”，总额预算“准”，费用结算“快”，政策导向“明”，医保高铁“亮”。
关键词：医保“智捷付”
提供更加智能便捷的就医购药服务
为了让参保人获得更加智能、便捷的就医购药体验，南京去年开通医保“智捷付”平台。目前该平台已经覆盖江苏省人民医院、南京鼓楼医院、南京市第一医院等28家大型医院。参保人员进入“南京医保”微信公众号，点击进入医保移动服务大厅，进行医保码授权登录“移动就医”模块，就可以获得医保挂号、门诊缴费、住院结算、报告查询等服务。
“智捷付”平台还在定点医院开通了刷脸支付和信用支付，通过参保人面相与电子医保凭证关联，参保人不带手机、不带医保卡、不带钱包，刷脸就可以在医疗机构完成挂号、缴费、入院登记等。
对于部分不习惯使用移动设备或者腿脚不便的老人，南京依托附近的医保服务网点，由工作人员在经办机构或者上门通过手持终端，帮助老人进行线上医保挂号，互联网问诊，处方开具、购药到家和医保结算。
南京将在推广应用医保码、医保移动支付、电子处方流转等的基础上，不断增加上线运行医疗机构数量，让数据多跑路，群众少跑腿。
关键词：长期护理险
4.9万失能家庭有了“喘息时间”
2021年7月，南京市全面启动实施长期护理险制度，被列入当年南京十项民生实事。家住秦淮区瑞金路4号小区75岁的邓奶奶，是接受南京市长护险服务的第一人。谈起照护母亲之艰难，邓奶奶的唯一儿子余瑞（化名）几近哽咽。家有长年卧床病人的人都知道，老人最怕得上褥疮，弄不好能送命，余瑞至今难忘自己当初孤立无援身心俱疲的境遇。获得长护险服务后，每天中午专业护理员上门为邓奶奶提供包括喂饭、擦身等一小时专业护理，在江宁上班的余瑞中午不用再急匆匆奔波在单位和家之间，有了喘息的时间。
在长护险实践中，南京医保部门不断完善政策，研究将护理辅助器具纳入长护险服务范畴，调整完善居家照护服务项目，以减轻失能家庭经济和护理负担。
两年多来，南京累计有49142人享受长护险待遇，其中年龄最大的105岁，最小的只有3岁，收到锦旗、表扬信3000多份。
关键词：基金监管
守好老百姓的“救命钱”
医保基金是老百姓的“救命钱”。市医保局组建之日起，就将基金安全作为首要政治任务来抓。在组织开展打击欺诈骗保专项行动、基金监管源头治理等工作的同时，提请南京市政府办公厅出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，制定出台《关于贯彻实施〈医疗保障基金使用监督管理条例〉的意见》《南京市定点医疗机构医保医师管理办法》，构建全领域、全流程的医保基金安全防控机制，确保医保基金安全高效、合理使用。
创新运用“大数据”监管方式，实现定点医药机构全天候线上巡查；建立社会监督员队伍进行社会监督；建立举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，及时兑现举报奖励资金。在全省首创“负面清单”监管做法，围绕DRG付费改革、门诊共济、互联网医院等方向，运用“医保高铁”建立新的监管机制，促进医保基金监管提质增效。
五年来，全市医保基金运行安全有效，监管执法能力不断增强，打击欺诈骗保高压态势正在形成，全社会维护基金安全的舆论氛围日益浓厚。
五周年是里程碑，也是新起点。在迈向中国式现代化的新征程中，南京医保部门将深入学习贯彻党的二十大精神，站稳人民立场，在聚力打造政治型、服务型、研究型、创新型、典范型机关的过程中，用心用情解决好人民群众的“急难愁盼”，为建设人民满意的社会主义现代化典范城市贡献医保力量。