沭阳构建医保基金“全链条”监管体系

医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，沭阳县始终将维护医保基金安全作为首要任务，构建医保基金“全链条”监管体系，确保医保基金稳健运行。该县共有非公立医药机构543家，占医药机构总数的50.37%，其中60家定点医院仅有3家公立医院，非公立医院占比居全省第一。由于少数民营医药机构片面追求利益最大化，违法违规使用医保基金行为时有发生，给医保基金监管工作带来很大困难。为此，该县积极探索非公立医药机构医保基金监管新举措，精准发力、重拳出击，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”乱象。

强化队伍建设，织密监管网络。推进干部队伍建设，围绕法律、医学、计算机等重点专业人才需求，整合医保局基金监督科与医保中心稽核科，有效解决机关及经办机构力量不足、监管职能交叉分散等问题。选聘公务员2名、事业编制人员3名，配齐配强一支专业性强、纪律性高的综合执法队伍。推进第三方监管，在全省率先实行政府购买服务，常态化参与监管。推进社会监督，选聘1477名网格员、38名人大代表、政协委员、新闻媒体及群众代表为社会监督员，积极参与政策培训宣传、基金监督活动。

强化协作联动，汇聚监管合力。建立部门联动机制，成立由医保牵头，卫生健康、市场监管、纪检监察、公安、财政等部门共同参与的联席会议，对基金监管重大问题、重大行动、重大案件共商共管。2023年以来，共召开联席会议5次，医保、卫生健康、公安等相关成员单位开展联动执法4次，移交成员单位问题线索7条。建立信息共享机制，对查处的各类违法违规行为及时移送和通报，综合运用司法、纪检等手段联合惩戒，形成综合监管合力，最大限度挽回国家医保基金损失。

强化源头惩戒，提高监管质效。突出精细化管理，进一步细化协议内容、量化协议指标、深化管理措施、明确违约行为及处理办法。突出智能化监控，累计线上智能审核规则112类共12.3万余条，实现审核场景、人群和支付方式“全覆盖”，联网直接结算医疗费100%全覆盖审核。突出常态化督查，采取监管检查、日常检查、专项检查、飞行检查等方式，发现骗保行为盯住不放、全面起底、深挖彻查、严肃处理，确保其骗保问题见底清零。

2023年以来，该县已开展突击夜查5次，现场检查924家，约谈171家，责令改正221家，暂停医保服务221家，解除医保协议13家，追回违规医保基金1245.72万元，追回医疗救助资金118.57万元，收缴违约金157.09万元，移送公安机关8起。2022年度荣获宿迁市“医保基金监督管理先进集体”称号。“学习强国”和《江苏省医疗保障简报》《宿迁日报》等媒体对沭阳县典型做法予以宣传推介。 杨福彦 尤红梅