盐城：“暖心”医保筑牢群众健康基石

今年以来，盐城市医保局深入推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保、品质医保建设，医保改革持续深化，制度体系更加完善，基金运行安全平稳，全民医保更有保障。今年9月，盐城医保中心被国家表彰为“全国医保系统先进集体”。

高质量发展考核提质增效。该局坚持高位推进，将省对市高质量发展考评指标“医保服务保障水平”列入市对县高质量发展考核指标，突出抓好“基本医保应保尽保率”和“基层医保公共服务可及率”两项指标。深入实施全民参保计划，开展驻点调研分析，加强部门合作，强化数据比对，精准摸排底数，优化参保结构，定期调度通报，参保完成率排名全省第一；健全完善基层服务运行体系，深入推进基层服务提质增效，全面建成42家省级示范点，高效保障124个镇（街道）医保服务点常态运行，建成2402个村级服务点，有效构建“市县镇村”四级医保服务体系；深入推进基层服务能力建设，组织全市镇级以上经办人员300多人集中培训，成功举办2023年度全市岗位练兵比武竞赛，近期在省行风评价中，盐城市名列前茅。

为民办实事项目落地落实。提高财政补助标准，全市城乡居民基本医保财政补助最低标准提高到每人每年770元，人均增加30元；关爱困难特殊群体，财政投入为全市6440名困难群众资助购买“江苏医惠保1号”，对其高额医疗费用部分进行再补充，切实减轻重特大疾病患者个人负担；保障精神患者用药，联合民政、财政、卫健、残联等5部门印发执行《盐城市医疗保障局等五部门关于印发盐城市严重精神障碍患者门诊免费基本用药实施办法（试行）的通知》，在全市范围实施严重精神障碍患者门诊免费用药，切实有效解决严重精神障碍患者长期服药带来的经济压力和家庭负担。

医疗保障体系建立健全。稳妥落实医保政策，学习贯彻落实《江苏省医疗保障条例》，推进门诊共济保障改革落地，加强政策有序衔接，准确解读政策待遇，加强舆情监测处置，及时释放改革红利，保证改革平稳实施；支持商业补充保险，推进多层次医疗保障有序衔接，2023年，盐城市“江苏医惠保1号”共投保67.44万人，截至目前，赔付人数7843人，赔付金额8352.68万元，单人最高赔付81.51万元，赔付金额、赔付人次、赔付率均位于全省前列；率先提高生育待遇。全省最先落实支持生育政策，根据基金承受能力，提升定点医疗机构结算标准，目前盐城市生育保险待遇政策在苏中、苏北地区领先。

三医协同改革取得成果。落实药品耗材招采改革，全面推进阳光采购政策落地落实，按时序进度完成国家和省药品11批400个品种、耗材13批25个品种约定采购量，集采以来累计节约采购资金超20亿元，持续降低群众就医负担。推进医疗服务价格改革，2023年，在省授权市级定价1200多项医疗服务收费项目中，再调整市定医疗服务项目218项，平均调增幅度40%，年增加公立医疗机构收入1.25亿元，调价项目数和调整幅度居全省前列，开展口腔种植医疗服务收费专项治理，减轻群众单颗种植牙负担1200多万元。深化支付方式改革，全面推进总额控制下以DRG付费为主的多元复合支付方式改革，年度开展4次DRG特例单议专家评审，实现DRG正式付费全覆盖，按DRG付费的统筹基金支出占住院统筹基金总支出的91.68%，住院次均费用同比下降5.99%，减轻了患者费用负担，提升了基金使用效能，并通过“结余留用”将结余部分奖励给医疗机构，助推医院高质量发展，初步实现医、保、患三方共赢。

医疗救助制度惠民利民。摸清医疗救助对象，强化部门协作，加强数据实时共享，开展动态监测，健全完善参保台账，动态做好救助对象信息共享互认，确保应保尽保。落实医疗救助政策，强化三重制度综合保障，落实困难人员参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助等帮扶政策，确保应享尽享。巩固拓展“基本医疗有保障”成果，有效衔接乡村振兴战略，防范化解困难群众因病致贫返贫，为医疗救助困难人员筑起更加坚固的医保屏障。全市医疗救助资金支出9.83亿元，其中财政全额资助47.47万医疗救助对象参保个人缴费部分1.95亿元；累计实施救助668.44万人次，支出医疗救助费用7.88亿元。

医保基金监管成效显著。锻炼提升队伍，整合监管队伍，成立市医保基金安全监管中心，国家医保局多次指定盐城派员参加全国飞行检查，带动队伍整体素质提升。创新监管方式，强化宣传引导，组织自查自纠，推进行业自律，实施信用惩戒，加快一体化智能监管体系建设，开展定点医药机构现场检查全覆盖。构建监管机制，坚持协同联动，健全部门监管联席机制，联合开展打击欺诈骗保专项整治行动，推进源头治理，基金整体安全稳定。向公安机关、纪委监委移交线索40条，截至目前，全市现场检查定点医药机构3226家，处理2538家，行政处罚案件49件，认定失信行为42起，追回医保基金6465万元。

医保经办服务便捷高效。经办业务标准化，打造全市统一的经办服务标准，制定《盐城市医疗保险经办业务标准化手册》，优化提升“综合柜员制”服务模式，全省率先实施医保经办服务“全市通办”。经办网络标准化，印发《“15分钟医保服务圈”建设实施意见》，有效构建“市县镇村”四级医保服务体系。队伍建设标准化，优化《盐城市镇村两级医保经办队伍标准化培训手册》，组织全市所有镇（街道）经办人员近300人参训，全力打造医保政策“讲解员”、参保扩面“宣传员”、纾困解忧“服务员”、社情民意“邮递员”的“四员”经办队伍。 王仪成 裴银川