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武汉持续推进医保服务站建设，为百姓提供便捷的服务。 通讯员张祖国 供图 |
民生为本，枝叶关情；产业为翼，聚力前行。
“十四五”期间，武汉医保始终以人民健康为中心，以时代使命为担当，在守正创新中双线发力、双向赋能——既以坚实保障筑牢民生底线，管好用好每一分医保基金，精准破解群众医疗保障“急难愁盼”，奋力解除千万市民医疗后顾之忧，让民生温度在医保惠民举措中持续升温；又以改革创新激活产业动能，深度融入医药产业发展大局，助力创新技术转化、推动产业提质升级，持续为社会进步、人民健康和经济高质量发展注入强劲医保增量，在守护民生幸福与服务城市发展的征程上，书写大气磅礴、温暖厚重的时代篇章。
■ 织密医疗保障网，绘就民生新图景
“十四五”期间，武汉以政策创新为笔、以民生需求为墨，持续织牢织密多层次医疗保障网。武汉市委、市政府高位谋划、统筹推进，先后出台一系列标志性、关键性医保改革政策，构建起坚实完备的“1+3+N”医疗保障体系，在守住基金可持续运行底线的同时，充分彰显医疗保障制度的公平性，让改革发展成果惠及全体市民。
全民参保计划深入实施，参保率稳定在95%以上。武汉城乡居民医保财政补助标准从“十三五”末的570元/人提升至700元/人，筹资结构不断优化。职工医保门诊共济保障机制的建立，让500多万参保职工受益，不仅将普通门诊费用纳入统筹报销，更实现个人账户家庭共济，可用于配偶、父母、子女的就医购药及医保缴费，让“家庭小共济”托起民生大幸福。
门诊慢特病保障提质升级，为长期患病群众撑起“健康保护伞”。武汉统一执行全省病种目录和准入标准，将门诊特病、慢病保障病种扩展至37类38种，慢性病报销比例提高20个百分点，惠及众多多病症患者。
生育保障政策持续优化，全方位护航“生有所育”。武汉扩大生育保障覆盖范围、提高待遇标准，将“取卵术”等8项临床常用辅助生殖项目纳入医保支付范围，无痛分娩项目也可以使用医保报销，同时简化报销流程、提速生育津贴发放，全方位减轻生育家庭经济负担、提升服务便捷度。“十四五”期间，全市共有170万人次享受生育就医及津贴待遇。
重特大疾病保障防线不断筑牢，多层次保障体系协同发力。武汉健全医疗救助“一站式”结算机制，“十四五”期间累计救助困难群众170万人次。本地专属惠民型商业保险“福汉康”上线后，已覆盖63.67万市民，最高单笔理赔达72.56万元，有效衔接基本医保，形成“基本医保+大病保险+商业补充”的三重保障合力。
“十四五”期间，武汉累计保障群众就医购药医保待遇4.32亿人次，职工、居民医保住院政策范围内报销比例分别稳定在80%、70%左右。同时，持续巩固医保脱贫攻坚与乡村振兴衔接成果，健全动态监测机制，为全市经济社会高质量发展筑牢民生根基。
■ 深耕“三医”协同，重塑医疗行业新生态
“DRG（按疾病诊断相关分组付费）支付方式改革让医院管理更科学、服务更高效，真正实现了提质增效！”近日，武汉市第一医院医保办负责人道出了武汉“三医”协同改革中医疗机构的真切获得感。“十四五”期间，武汉以医保改革为核心纽带，联动医疗、医药、医保全链条深度融合，通过支付方式革新、集采落地赋能、创新政策护航，推动医疗行业从“规模扩张”向“价值医疗”转型，着力重塑医疗健康产业高质量发展新生态。
武汉勇担国家改革使命，全面推行以DRG为核心的多元复合医保支付方式改革，建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，倒逼医疗机构从根源上优化诊疗流程、规范服务行为、提升管理效能，推动医疗服务实现从“重数量”向“重质量”的深刻转变。如今，武汉的改革实践已从国家“先行试点”成长为“先进示范”，相关经验入选全国医保系统典型案例并向全国推广。数据见证改革成效：全市参保人员均次住院费用从1.62万元降至1.13万元，在切实减轻群众就医负担的同时，推动医疗机构实现提质增效、良性发展，达成民生改善与行业进步的双赢。
在医药领域，武汉坚持集中带量采购与医保支付政策联动发力，持续优化医药产业发展环境，让群众享红利、行业得发展。截至目前，武汉已全面落实国家、省组织集中带量采购中选药品650种、医用耗材50个品类，每年可为群众和医保基金节约费用约60.21亿元；口腔种植专项治理成效显著，单颗常规种植牙费用从上万元降至6000元，切实破解群众“看牙贵”难题。与此同时，武汉创新推行集采医保基金预付、医保基金直接结算医药货款等举措，有效缓解医疗机构和医药企业垫资压力，激发全行业参与支持改革的积极性，推动医药领域形成良性发展格局。
医保更成为医药产业创新发展的“助推器”与“孵化器”。武汉积极落地国家新版医保药品目录，医保药品种类从2800种增至3159种。搭建医保、医疗机构与医药企业三方互动平台，打通谈判药品落地“最后一公里”，确保政策红利直达临床、惠及患者。针对本土企业发展需求，武汉全力支持创新药品申报医保目录，将306种本地医疗机构自制制剂纳入医保支付范围，为本土药企和医疗机构创新发展注入强劲动力。同步完善医疗服务价格动态调整机制，新增和修订687个医疗服务项目，让医疗服务价值得到合理体现。在前沿技术转化领域，武汉在全国率先推出“侵入式脑机接口置入费”等3项脑机接口医疗服务项目价格，切实促进高水平医疗新技术的成果转化和临床应用，为医疗健康产业创新升级开辟广阔空间。
■ 数智赋能强监管，筑牢医保基金新防线
“十四五”期间，武汉始终牢记守好人民群众“救命钱”的政治责任，锚定医保基金监管提质增效核心目标，将大数据、人工智能等现代信息技术深度融入监管全流程，创新构建“智能预警、精准打击、全程追溯、社会共治”的监管体系，为医保基金安全平稳运行筑牢“安全防火墙”。
作为首批国家医保反欺诈大数据监管试点城市，武汉率先构建多维度反欺诈智能监管模型，推动基金监管从传统“人海战术”向“智慧筛查”跨越式转变。依托医保智能监管子系统，武汉聚焦“倒卖药品、串换药品”等高频违规场景，针对性开发专项筛查模型，通过深度挖掘分析参保缴费、就医结算、药品流转等海量数据，自动识别异常就诊、超量开药、费用异常攀升等疑点线索，实现违规行为“早发现、早预警、早处置”。
技术赋能让监管更精准，制度创新让震慑更有力。武汉在医保基金专项整治实践中总结形成的骨科高值耗材“四步检查法”，以其高效精准的监管成效被国家医保局在全国推广。同时，全面落实药品耗材追溯码监管要求，建立“一物一码、全程可溯”的追溯体系，实现药品耗材从生产、流通到使用的全链条监管，从源头防范违规行为发生。
“十四五”期间，武汉坚持“线上筛查+线下核查”联动发力，通过智能审核、大数据筛查与实地核查相结合的方式，实现对全市定点医药机构监督检查全覆盖，成功查处一系列倒卖药品、骗取医保基金的典型案例。全市累计公开曝光典型案例358起，以“零容忍”态度严厉打击医保领域违法违规行为。
在群众高度关切的药品价格监管领域，武汉同样以数智化手段破解监管难题、回应民生期待。在全省率先落地药品价格监测应用，创新搭建“管理端监测+用户端比价”双平台，既实现对定点零售药店药品价格的动态监测、精准监管，又让参保群众通过手机即可便捷查询药品价格、实时比价，以社会监督倒逼药店规范定价、公平竞争。与此同时，推动职工医保门诊统筹定点零售药店“进销存”云监控全覆盖，结合实名监管、刷脸验证等技术手段，实现药品流转全流程可视化、可追溯监管，从源头防范“挂床住院”“虚记费用”“药品回流”等违规行为，让医保基金每一分钱都用在刀刃上。
当前，武汉医保已构建起“技术预警—精准核查—严厉惩处—公开曝光”的全链条闭环监管体系。人工智能辅助审核系统实现报销单据实时核验，即时拒付不合理费用；药品追溯码让每一批药品全程可溯，有效遏制违规药品流入医保结算环节；常态化曝光典型案例形成强大社会震慑，引导定点医药机构规范执业，以现代化监管护航医保基金安全。
■ 打造多维矩阵，重塑医保服务新范式
“不用跑政务大厅，在医院刷脸就能办异地就医备案，门诊慢特病认定10天就能批下来，太方便了！”武汉市民李晓蓉的真切体验，正是“十四五”期间武汉医保以群众需求为导向，重构便民服务新范式的生动缩影。“十四五”期间，武汉通过整合线上线下资源、贯通跨域服务渠道、下沉基层服务网点，着力打造“数字赋能+就近便捷+精准适配”的多层次医保服务体系，让医保服务既有速度更有温度，让群众办事更省心、更舒心、更安心。
数字赋能，让“线上办”跑出服务加速度。武汉全力推进医保服务数字化转型，建成集微信小程序、App、网上服务大厅于一体的线上服务矩阵，实现医保经办政务服务事项全流程在线办理全覆盖，让群众“足不出户能办事、轻点指尖办成事”。武汉医保信息服务平台配备专业人工座席，精准兜底解决复杂业务咨询需求，构建起“智能+人工”双线协同的服务模式。“刷脸就医”已成为武汉医保服务的新标配，逐步推进全市定点医药机构医保综合服务终端部署工作，患者通过“刷脸”即可完成挂号、缴费、出院结算等全流程业务；同步支持“亲情账户”绑定，为老人、儿童等特殊群体提供代办便利，真正实现“一脸通办、无感就医”，让数字改革红利惠及每一位参保群众。
多维布局，让“就近办”织密便民服务网。武汉以构建“15分钟医保服务圈”为目标，打造“医银一体化”服务站、基层便民服务点、医疗机构服务窗口联动互补的线下服务网络。目前，全市已建成3477个医保便民服务点、200余家“医银一体化”服务站，广泛覆盖街道（乡镇）、村（社区）及银行网点，提供24项查询、6项打印等高频业务办理服务，让群众“在家门口就能办成事”。针对新生儿参保“多头跑”难题，武汉整合23家省、市妇幼医疗机构的医保与医疗服务资源，创新推行新生儿“落地即保”一站式办理模式，实现出生医学证明、参保登记、医保缴费“一窗通办”，让新生命从降生之初就能享受医疗保障。
跨域协同，让“异地办”打破地域阻隔墙。武汉持续深化异地就医直接结算改革，打通参保缴费、异地就医备案等18项高频事项“跨省通办”渠道，将直接结算范围从住院延伸至普通门诊、门诊慢特病，跨省直接结算率超90%。外地来汉就医患者完成备案后，即可直接刷卡结算，有效减轻“跑腿”和“垫资”负担；本地参保群众异地就医，通过线上平台即可快速完成备案，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。同时，武汉持续压减办事时限，将门诊慢特病认定时间从20个工作日压缩至10个工作日，效率提升50%，进一步缩短群众办事等待周期，以服务效能提升回应群众期待。