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居民在硚口区荣华街社区卫生服务中心签约家庭医生服务。 |
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硚口区韩家墩街社区卫生服务中心家庭医生上门服务居民。 |
“您的体检报告出来了，肺结节需要定期随访，我帮您预约下月复查。”昨日清晨，硚口区荣华街社区卫生服务中心家庭医生郭永凤的声音透过电话传来。这样的场景，每天在硚口11个街道的97支家庭医生团队中上演。2024年，省卫健委将硚口区列入全省首批家庭医生签约服务高质量发展8个试点地区之一。硚口区以居民需求为导向，深耕家庭医生签约服务改革，从医防融合到家庭管理，从党建赋能到慢病守护，书写家庭医生签约服务高质量发展硚口实践。
■ 医防融合筑闭环：全链条守护从预防到康复
2025年4月，全国第二届医防融合发展大会现场，荣华街社区卫生服务中心的“慢阻肺病全程管理经验”作为典型案例亮相，屏幕上滚动的一组数据引发热议：老年人健康管理人数从2015年的2246人增至2024年的4904人，累计筛查出早期肺癌37例、慢阻肺411例。这背后，是该中心十年磨一剑的“医防融合”实践。
“胡师傅，该做肺功能检查了，今年新增免费CT筛查！”2023年10月，郭医生拨通居民胡军的电话。在连续随访中，家庭医生团队发现胡军频繁咳嗽，当即联合肺功能检查技师黄妮上门做肺功能检测，确诊慢阻肺病（II级）。当时，有着30年烟龄的胡军对体检格外排斥，勉强接受了家庭医生团队的指导。“先用药控制，每周来学呼吸康复操，我帮您制定戒烟计划。”团队量身定制的方案里，既有医疗干预，也有公卫随访和健康宣教。3个月后，胡军的咳嗽明显减轻，吸烟量从每天20支减至5支。
这一转变正是“医疗+公卫”协同模式的生动体现。2017年起，该中心打破科室壁垒，整合全科医生、公卫医师、专科护士等力量，将常见病诊疗与健康档案管理、慢病随访等服务深度绑定。“以前看病归看病、体检归体检，现在一张健康档案贯穿始终。”中心负责人拿起平板电脑展示，屏幕上患者的诊疗记录、随访数据、体检报告实时同步，智能系统会自动提醒随访时间。
创新的“五融合”体系更让服务提质增效：管理融合实现数据互通，绩效融合将居民满意度纳入考核，信息融合依托智能系统精准推送健康知识，团队融合凝聚多学科力量，服务融合提供“体检—诊疗—康复”一站式服务。2025年1月至10月，中心相关数据显示，签约和履约率大幅提升。此外，中医体重管理案例再获国家级表彰，成为基层医防融合的“双料标杆”。
■ 家庭单元化服务：激活健康管理“神经末梢”
一天早上，韩家墩街居民李女士打来电话：“余医生，我爸胸闷得喘不上气！”家庭医生余瑶接到电话后拿起急救箱直奔李爷爷家，并联系上级医院开辟绿色通道。“是急性心梗，马上联动市四医院绿色通道！”余瑶拨通电话，一边实施急救，一边协调转诊，为78岁的李爷爷赢得黄金救治时间。这样的及时应急响应，是该中心的常态。作为硚口“医防融合”试点，该中心打破传统个人签约局限，让健康管理覆盖全家。“很多慢性病有家族聚集性，单盯一个人效果有限。”团队负责人解释，他们为每个签约家庭筛选健康意识强的成员，经培训后成为“监督员”。
该中心推出88条便民举措：重新规划门诊布局，增设便民服务区，将候诊时间缩短一半；11支家庭医生团队每周深入社区巡诊，为行动不便老人上门体检调药。2025年初，“湖北省医学领军人才陈刚教授工作室”落户，省级专家定期坐诊，让居民在家门口就能享受优质资源。
此外，硚口区创新开展“家庭健康助理”培训考核，针对社区健康管理人力不足的问题，硚口区卫生健康局面向有意愿的居民家属，开展了首批“家庭健康助理”培训。首期学员55人，课程涵盖慢性病健康管理常识、传染病预防应对、居家营养用药指导、心理疏导等内容，经严格的理论考核后，向合格者颁发《硚口区家庭健康助理培训结业证》。这批助理在家庭医生团队指导下，承担各自家庭的非医疗性照护、健康信息收集、陪伴就医等工作，成为服务队伍的重要补充。
■ 党建+专科双驱：筑牢基层服务“红色堡垒”
清晨，古田街万人社区，张华团队背着药箱走进空巢老人张爷爷家，测血压、调用药、唠家常，这一坚持就是10年。“孩子们不在身边，张医生比亲人还贴心。”张爷爷说。
古田街社区卫生服务中心构建“党建+业务+服务+人才”的“1+N”模式。家庭医生团队实行责任包保制，一岗双责覆盖业务与行风；增设诊前服务区、一站式65岁老年人体检区；党员先锋岗亮牌接诊，远程会诊一键直通同济医院。
10支党员领衔的家庭医生团队深耕“双下沉”，在社区设“健康咨询窗口”，2025年1—11月累计巡诊365次、义诊16次、健康讲座12次。针对外卖骑手等群体，团队走进“古德兔”驿站，开展签约服务、定制健康服务包。
汉中街社区卫生服务中心则以家庭医生为“纽带”，串起全科与专科的融合之路。72岁的卢爷爷曾做过心脏支架手术，家庭医生熊曦巡诊时发现他心慌，立即转诊市第四医院，确诊冠脉再狭窄后成功手术。
在汉中中心，像熊曦这样的家庭医生团队有9个。她们穿行在汉中街道，为居民建立健康档案，定期下社区巡诊，成为基层医疗机构服务居民健康的重要依托方式之一，完善实践以家庭医生为主体、以医联体上级医院为技术支持、以特殊专科为发展路径的硚口实践样本，形成“未病早预防、小病就近看、大病优转诊、慢病有管理”的防治体系。
■ 慢病主动式守护：把健康防线筑在家门口
“左叔，您这周没来测血压，是不是不舒服？”2022年夏天，六角亭街自治家庭医生团队的电话追到了居民左自强家里。这位有10年高血压病史的老人总觉得“没大事”，却在团队坚持下测出32.6mmol/L的血糖值，紧急住院确诊2型糖尿病。“幸亏你们‘多管闲事’，不然我早倒下了。”2025年11月，搬离小区的左自强写下感谢信，字里行间满是感激。
这不是个例。六角亭街社区卫生服务中心的7支家庭医生团队，以“主动追踪”守护慢病患者。负责自治、顺道社区的团队由2名医生、2名护士组成，每周四雷打不动在社区设点监测，居民漏检就电话追访。“很多老人不懂慢病危害，我们得主动‘盯’着。”团队医生刘月说。
团队的坚持赢得了居民的信任。左自强如今每天按团队教的“粗细粮搭配”做饭，体检报告“红标变绿标”；82岁的独居老人张奶奶，每周都等医生上门体检、唠家常。“他们不仅管看病，还帮我买菜、做康复，连心理疏导都考虑到了。”张奶奶说。
硚口家庭医生签约服务以医防融合闭环为核心，打通预防、筛查、诊疗、康复与健康管理的全链条，让居民健康在社区内得到持续守护。以家庭单元服务为突破，将健康管理从个人延伸至全家，显著提升了健康干预的效率和依从性。以“党建+专科”为引擎，既强化了团队的责任与温度，又提升了服务的专业深度与广度。以慢病主动守护为常态，家庭医生主动追踪与长期照护，真正做到“未病先防、既病防变”，构建起一个响应迅速、服务精准、覆盖全面的基层健康网络，将优质医疗资源与健康管理服务有效沉淀到居民身边，为家庭医生签约服务高质量发展提供了坚实的实践支撑。
文：郁平 余丹夏