医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全事关千家万户切身利益。近年来，奉新县纪委监委立足监督保障执行职能，深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套取挪用等违规违法行为，统筹联动、精准施策、系统施治，打出一套从严办案、靶向纠治、长效管控的组合拳，全力守护医保基金安全平稳运行，切实维护群众切身利益。
打破壁垒
联动监督形成“拳头效应”
“过去各部门之间的信息壁垒尚未完全打破，违规问题‘跑冒滴漏’的情况仍然存在。”该县纪委监委相关负责人坦言，医保基金涉及环节多、链条长，单靠一家“单打独斗”难免力不从心。
改变始于一次大胆的机制创新。该县纪委监委牵头，将医保、公安、卫健、市监等部门“拧成一股绳”，建立横向联动监督机制，实现线索互移、证据互认、执法互助。同时依托大数据筛查、现场核查、延伸检查等多元化手段，对全县定点医药机构开展“进销存”专项检查，持续释放从严监管的强烈信号。
很快，一起典型案件浮出。在某乡镇卫生院，检查组发现账目上的治疗项目费用与实际服务严重不符——虚计医疗服务收费5.38万元，其中违规支出医保基金达4.8万元。“我们以为‘进销存’管理批次多、流转量杂，没想到大数据一比对，漏洞清清楚楚。”该卫生院院长在接受约谈时后悔不已。最终，违规基金被全额追回，相关责任人被严肃问责。
另一条线索来自“云端”。医保大数据监测系统发现，参保人员涂某某购药频次异常——几乎每周都要跑三四次医院，用药剂量是正常人的数倍。“他一个人怎么能吃这么多药？”该县纪委监委督促医保、公安快速联动核查。原来，涂某某利用享受医保待遇多次在多个医院购买药品，再倒卖给“药贩子”，累计骗取医保基金2.1万元。面对铁证，涂某某低头认罪：“我以为换着医院开药、换着药店买，没人能发现，没想到大数据比我还清楚。”目前，该案已依法移送公安机关追究刑责。
“两起案件追回基金近7万元，更重要的是形成了‘不敢骗、不能骗’的震慑。”该县医保局相关股室负责人介绍。案件办结后，县纪委监委第一时间督促医保部门对全县定点医院开展全覆盖专项排查，并推动药品追溯码全域覆盖。如今，一盒药从出厂到患者手中，全程可追溯，“回流药”一旦出现，系统“秒级”预警、精准打击。
数据赋能
精准监督揪出“隐形蛀虫”
“人都去世了，怎么还在做透析？”在一次日常数据比对中，该县一家医院的一条异常记录引起了检查组注意。
经查，该院存在对已死亡血透患者继续收取透析费用的情况，涉及金额0.72万元，虽然数额不大，但性质比较恶劣。“这不仅是钱的问题，还是对患者尊严和医保底线的挑战。”该县纪委监委立即督促医院整改，全额追回违规基金，并以此为警示，推动全县所有开展血透业务的医疗机构全面自查自纠，杜绝同类问题发生。
“点穴式”监督，贵在精准。该县纪委监委聚焦医保基金使用的关键环节和薄弱点位，靶向纠治各类违规问题，结合近3年发现的医保基金违法违规问题，系统梳理出问题清单和典型案例，联合医保部门督促全县217家定点医药机构开展常态化自查自纠。
“一开始我们以为是‘走过场’，后来发现动真格了。”该县一家民营医院负责人告诉记者，县纪委监委不仅要求查问题，还建立了整改闭环监督机制——对整改不力、敷衍了事的单位从严处置，严防问题反弹。“现在每个月的自查自纠我们都逐条对照、全面排查，不敢有半点马虎。”
截至目前，该县定点医药机构已主动退回违规金额249.11万元，医保部门持续传导监管压力，健全完善全链条、全周期、全覆盖的医保基金监管体系，累计拒付和追回违规基金1726.32万元。“过去是‘猫鼠游戏’，现在是全员监督，大家的弦都绷紧了。”该县医保局一位工作人员感慨道。
标本兼治
系统监督筑牢长效防线
“查处不是终点，如何不让问题再发生才是关键。”该县纪委监委相关负责人多次强调，要坚持“当下改”与“长久立”有机结合，深挖违规问题背后的制度漏洞、监管短板和责任缺失。
针对违规结算、欺诈骗保、倒卖回流药品等突出问题，该县纪委监委督促医保部门出台了一揽子制度文件：医疗保险基金风险预警机制、定点医药机构实名制就医办法、常态化基金监管规程、打击倒卖回流药品专项行动方案……一套组合拳下来，层级监管与常态化管控的框架不断优化。
“以前总担心医保卡里的钱被乱刷，现在买药放心多了。”在该县一家定点药店，前来购药的退休教师余大娘对笔者说，“听说现在监管很严，药盒上都有追溯码，谁也不敢乱来了。”
该县纪委监委紧盯医保系统作风与廉政风险，推动医保部门健全内控管理和权力运行监督制约机制。如今，各项审批业务、日常监督检查均全程留痕、规范可溯，廉政风险防控体系完善后，“人情监管”“权力寻租”的空间被大大压缩。截至目前，该县职工医保统筹基金可支付月数达38.29个月，居民医保基金可支付月数达11.18个月，基金结余态势持续稳固。