在医保基金监管这场关乎群众切身利益的守护行动中，奉新县交出了一份亮眼成绩单：截至今年9月底，医保基金管理突出问题专项整治市级考核位列全市第一；2023至2024年度医保基金监管工作连续两年稳居全市首位；综合结余水平高居全市榜首。
“三个第一”的背后，是奉新县医保局的治理智慧——推动监管从阶段性整治全面升级为常态化、长效化，以制度、科技与服务协同发力，牢牢守护群众的“看病钱”“救命钱”。
三维监管
筑牢安全“防火墙”
基金安全是医保工作的生命线。该局以“制度+科技+协作”三维发力，构建全链条监管体系，联合卫健、市监等部门成立专项整治专班，围绕风险预警、民营医院监管等关键环节出台17项制度，让监管有章可循。全县217家定点医药机构按月开展自查，主动上缴违规金额219.58万元。行业主管部门累计排查问题线索592条，从源头防范系统性风险。
科技赋能，为监管装上“火眼金睛”。医保监管人员手持移动终端深入定点医药机构，现场调取数据、实时比对信息，依托智能审核系统快速核查疑点数据。截至目前，针对挂床住院、体检式住院等违规行为，专项治理已追回基金140.17万元。
跨部门协同，凝聚监管“震慑力”。该局通过“进销存”检查与大数据筛查，累计移交问题线索60条，拒付和追回违规基金910.79万元，推动医疗机构从“不敢违规”向“不想违规”转变。
数据代跑
精简高效加速度
“3个工作日就完成外伤报销认定，不用来回跑，太省心了。”家住赤岸镇校前社区的熊先生道出了奉新医保的速度与温度。这得益于该局创新的“1+N”外伤联审机制——以部门数据协查替代群众“自证跑腿”，将串联审核改为并联推进，外伤责任认定与费用核查同步开展，零星报销周期从30个工作日压缩至10个工作日。
效率提升，风控不松懈。该局依托多部门数据比对，及时制止参保人李某隐瞒工伤骗保行为；建立“事后抽查+案例复盘”机制，累计受理外伤报销1863人次，拒付不符合规定基金501.13万元，直补报销1033.69万元，通过案件“回头看”，为3起案例落实报销、返还群众16.09万元。
细节之处见温情。近期，家住冯川镇圣殿社区的胡先生因办理商业保险需查找报销材料，却记不清报销时间。工作人员凭其身份证号协调查询，最终帮其找到并复印材料，这样靠前一步的服务，让医保不仅有力度，更有温度。
服务下沉
民生关怀有温度
“在南昌查不到奉新的医保个人账户，多亏你们帮我解决。”近日，家住冯川镇宫保地社区的徐先生遭遇的难题，被该局工作人员轻松化解——确认其账户因跨统筹区参保被封存后，指导其通过赣服通办理转移，顺利解决跨区个账问题。这背后，是该县持续完善的医保服务体系。
如今，该县各乡镇便民服务中心均设立医保窗口，194名村（社区）帮办代办员提供上门服务，真正打通服务群众最后一公里；企业参保登记调整至行政服务大厅窗口，经办人按模板备齐材料即可办理；新生儿医保实现“出生一件事”线上一链办理，2024年1月后出生的新生儿，连续三个参保年度个人缴费由财政全额资助，今年上半年已资助658人参保。
窗口服务尽显贴心。该局严格落实“五项制度”，推行“一窗通办”“网上办”，简化异地就医、慢病认定流程。近日，居民张某急着为女儿刷电子医保码却失败，经过工作人员检查后发现是姓名更改后未解绑亲情账户，当即帮其重新绑定，化解了他的燃眉之急。
此外，该局还联合税务部门开展“敲门行动”扩面，截至今年9月底，职工参保达2.97万人，较去年净增400余人；开展21场政策宣讲、发放5万余份资料，让医保政策走进千家万户。
从三维监管筑牢安全防线，到数据跑路破解报销难题，再到服务下沉温暖民生末梢，该局以系统思维、人民立场与创新精神，解码了“三个第一”的成功秘诀。