本报记者 徐骞
“健康是民生之本，亦是幸福之源。”近年来，我市以家庭医生签约服务为抓手，通过签约建档、主动随访、分级诊疗等举措，逐步实现居民健康管理从“被动治病”向“主动防病”转变。看病流程更精简、健康监测更智能、慢性病管理更精准，家庭医生正以贴心服务重塑市民就医习惯。
应签尽签 让群众健康更有“医”靠
“以前看病不敢来大医院，总是担心花费高，也不知道找哪个医生好，签约了家庭医生后，签约服务联系卡就有家庭医生的电话，有什么问题都可以联系他。”面对记者的采访，家住广信区皂头镇的居民柯诗界说。
他表示，自己今年55岁，有高血压和糖尿病，自从签约了家庭医生后，来医院看病更有方向了。他感慨道：“以前就怕体检报告看不懂，医保政策不了解，现在医生不仅会为我诊疗疾病，每年一次的免费体检结果出来后还会上门服务，针对体检报告进行详细的解读和嘱咐，向我普及医保政策，让我在就医过程中享受到实实在在的福利。办理了慢性病证后，我在看病时明显感受到了费用的减少，现在大家都说，在镇卫生院看病既方便又经济。”
据广信区皂头镇卫生院院长周文武院长介绍，为解决慢性病患者就诊流程繁琐，同时实现有效分流，卫生院在门诊大厅最显眼的地方设置了“慢性病一体化门诊”。他表示，在慢性病一体化门诊服务区，医务人员对35岁以上人群开展基础检查，并建立或完善居民健康档案。对重点人群，先进行健康评估和免费辅助检查，再视情况进行分诊。诊后，医生会将健康信息推送至家庭医生，确保后续的随访和健康指导，形成了“筛、查、管、治”的闭环服务，提供“诊前、诊中、诊后”一站式服务，实现了患者的一次就诊，既看好了病，又接受了健康管理。“通过家签服务和医防融合，我们实现了便捷就医和健康管理的双重提升。”周文武说。
家庭医生签约服务正悄然改变群众的就医生态。我市近年来持续推动家庭医生签约服务体系建设，不断扩大家庭医生签约服务覆盖面。据统计，至去年年底我市已有3101个家庭医生签约团队，8345名家庭医生，共签约361.99万人，让群众真正实现了敢看病、会看病、看好病的就医升级。
分级管理 个性化诊疗守护居民健康
“您的血压130/80mmHg，整体控制较为稳定，但还需继续按时吃药、坚持戒酒。”日前，在广丰区五都镇中心卫生院，专科医生杨云霞叮嘱澄村村70岁村民周平高。周平高患有高血压八年，曾因服药不规律、嗜酒导致血压飙升至178/109mmHg，被纳入“三色管理”红色高危人群。
2024年11月签约家庭医生服务后，家庭医生团队联合专科医生杨云霞为其制定慢病双处方：每周血压监测结合每日30分钟八段锦锻炼；通过家属协同监督用药，并开展持续性戒酒干预——从每日饮酒逐步减量至完全戒断。两个月系统管理后，周平高的血压趋于平稳。
据广丰区五都镇中心卫生院院长杨贞华介绍，该卫生院结合慢病“三色管理”方案，依据血压、血糖等指标及并发症风险，按照“个体化、精细化、动态管理”原则，将慢性病患者划分为红、黄、蓝三级，做好家庭医生签约履约工作。
“这样的方式更有利于基层医疗机构整合、规范‘慢性病’诊疗路径和管理路径，结合基层慢性病健康管理中心建设，落实‘诊前筛查、诊中随访、诊后管理’的服务流程和要求，提供个性化诊疗服务。”杨贞华表示，家庭医生团队通过诊前筛查建立健康档案后，在诊中，可以有针对性地为患者提供药物调整、辅助治疗及个性化健康教育，为患者预约下一次就诊时间等服务，对需要转诊的慢性病患者还可以实施精准转诊。从而提供覆盖慢病患者评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教于一体的全流程健康服务。
“从前我们追着疾病跑，现在盯着健康管。从坐等患者就医转变为主动上门服务，预防、治疗、康复的全周期健康管理，提高了医疗服务的可及性。”杨贞华表示，机制实施后居民对基层医疗服务的信任度和满意度提升明显，慢性病防控指标得到持续优化。
近年来，我市不断加强对签约居民的动态服务，主动出击做实做细服务内涵，不断推进服务范围扩面提质，推动基层医疗从“坐堂行医”向“主动健康管家”转型，让医疗服务和疾病预防真正融为一体。
资源下沉 激活家庭医生服务新动能
“现在在镇卫生院就能让区医院专家看病，再也不用大清早赶班车去城里了。”在广信区皂头镇卫生院增设的由广信区人民医院医生坐诊的专科诊室，前来看病的居民纷纷称赞。
“现在卫生院不仅有上级医院专家医生常驻坐诊，若患者有进一步的专科治疗的需要，还能通过绿色通道直通上级医院。此外，患者在本院住院还能以本院的收费标准享受到上级医院检查的服务。”周文武介绍，区120急救中心更是将救护车下沉到卫生院，一旦发生急救需求，能就近出诊，为患者提供高效且专业的急救服务。这种“专家驻镇、资源下沉”模式，让家庭医生团队拥有了强有力的技术支撑。
据了解，目前紧密型县域医共体建设已成为提升基层医疗服务能力、优化医疗资源配置的重要途径。通过医共体的带动作用，实现县区级优质医疗资源的有效下沉，为群众提供更为便捷、高效的医疗服务。
市卫健委表示，下一步我市将持续扩大签约服务覆盖面，深化服务内涵建设，创新推出“基础包+特色包”服务模式，强化数字赋能……通过服务可及性、专业性和便捷性的系统提升，让家庭医生真正成为群众身边的“健康管家”。