重拳整治欺诈骗保 暖心优化经办服务

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2025年，渭南市医疗保障系统在市委、市政府的领导下，牢牢把握“十四五”收官与“十五五”谋划承上启下的关键之年，坚持以人民为中心的发展思想，将维护医保基金安全作为生命线，将优化公共服务作为着力点，双轮驱动、协同发力，推动全市医疗保障事业在高质量发展轨道上稳步前行，交出了一份监管有力、服务有感、保障有效的年度答卷。
　　重拳出击
　　织密监管网络
　　对欺诈骗保持续“零容忍”
　　 医保基金是人民群众的“保命钱”，其安全稳定关乎制度可持续，更关乎社会公平正义。2025年，渭南市以高度的政治责任感，将打击欺诈骗保、维护基金安全摆在突出位置，坚持高压态势不松劲，监管手段再升级。
　　 智慧监管赋能增效。传统人工稽核与智能监控、大数据分析深度融合，构建起“人防+技防”的立体监管网。据悉，全市医保智能监控系统已实现对结算数据的全流程、自动化审核，全年审核数据超500万条，智能识别并发出预警线索2.1万余条，为现场核查提供了精准导航。同时，通过数据模型对异常诊疗行为、药品耗材使用进行动态监测和分析，让隐蔽的违规行为无处遁形。
　　 专项整治精准靶向。紧密结合国家与省级部署，针对“假病人、假病情、假票据”诈骗医保基金这一顽疾，2025年全市共现场检查定点医药机构2100余家次，实现全覆盖与常态化。全年处理违规机构1176家，其中整改517家，行政处罚94家，暂停医保结算43家，解除服务协议134家。对相关责任人员同步追责，全年对定点医疗机构工作人员医保支付资格记分176人次、涉及机构72家；对定点药店工作人员记分91人次，暂停支付资格1人次。通过自查自纠、专项检查、智能审核、举报核查等多种渠道，全年累计追回违规使用的医保基金3651.15万元，并处行政罚款1921.02万元，切实做到了“查处一起、震慑一片、规范一方”。
　　暖心升级
　　优化经办服务
　　打造便捷高效“新体验”
　　 在保持监管硬度的同时，渭南市医保局全力提升服务温度，围绕群众在就医购药过程中的“急难愁盼”，持续推动经办服务数字化转型和基层服务网络延伸，让数据多跑路、群众少跑腿。
　　 “互联网+医保”实现深度覆盖。全市医保政务服务事项已实现“应上尽上”，线上可办率稳定在98%以上。记者在采访中获悉，2025年通过网上大厅、手机App、小程序等渠道办理的参保登记、信息查询、异地就医备案、个人账户共济等业务量超过85万件，网办掌办已成为主流方式。特别是“医保电子凭证”的全面推广，激活人数突破360万，在全市所有定点医药机构实现“一码通行”，累计完成扫码结算支付超过1500万人次，极大方便了群众，尤其是老年和儿童群体。
　　 异地就医结算取得突破性进展。针对群众反映强烈的异地就医“垫资、跑腿”难题，渭南市全力推进跨省直接结算扩面提质。截至2025年底，全市开通住院、普通门诊费用跨省直接结算服务的定点医疗机构已达256家，覆盖了所有县（市、区）和主要医疗机构。全年为异地来渭人员及渭南外出人员提供直接结算服务达12.6万人次，涉及医保基金支付1.8亿元，真正实现了“信息多跑路，群众少跑腿”的便民目标。
　　 “15分钟医保服务圈”基本成型。推动服务下沉是打通“最后一公里”的关键。2025年，渭南市将参保信息查询、出具参保凭证、异地就医备案协助受理、医疗救助对象初审等28项高频服务事项，规范下沉至乡镇（街道）便民服务中心和村（社区）服务点。通过加强基层经办人员培训，配备必要设备，打造了群众家门口的“医保服务站”。目前，基层服务点办理的业务量已占全市总业务量的35%以上，“15分钟医保服务圈”的便民效应日益凸显。
　　 服务作风与效能持续优化。全市医保经办窗口大力推行“综合柜员制”和“一次告知、一表申请、一窗办成”，简化办事材料，压缩办理时限。同时，畅通12345政务服务热线、局长信箱、现场接待等多重诉求反馈渠道，建立健全“接诉即办”机制。全年受理并妥善办结各类群众信访及问题线索371件，办结率100%，群众对医保经办服务的满意度与信任度持续提升。
　　展望未来
　　深化改革再出发
　　谱写医保惠民新篇章
　　 站在“十五五”的新起点上，渭南市医疗保障事业面临新的机遇与挑战。下一步，渭南市将继续坚持以人民为中心，全面贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，以更严密的制度、更精细的管理、更优质的服务，持续推进医保改革走向纵深。
　　 一方面，将持续巩固打击欺诈骗保高压态势，完善长效监管机制，探索信用管理、社会监督等新模式，坚决守好人民群众的每一分“救命钱”。另一方面，将进一步拓展“互联网+医保服务”的广度和深度，推动更多事项“跨省通办”“一件事一次办”，优化“适老化”服务，让医保公共服务更加均衡可及、普惠便捷。同时，将继续完善公平适度的待遇保障机制，促进多层次医疗保障体系有序衔接，在扎实推进中国式现代化渭南实践的新征程中，贡献更坚实、更温暖的医保力量。