创新推行“五盯”工作法守住守牢因病致贫返贫医保防线

近年来，市医疗保障局坚决贯彻落实党中央国务院、省委省政府、市委市政府的部署要求，立足市情实际，积极稳妥做好过渡期医保综合帮扶政策优化调整工作，创新推行“盯住参保总量，扩大保障范围；盯住自付费用，加强监测帮扶；盯住住院人次，减轻就医负担；盯住两定机构，优化资源配置；盯住违规线索，严查欺诈骗保”的“五盯”工作法，全力巩固医疗保障脱贫攻坚成果，筑牢不发生规模性因病致贫返贫风险防线，为广元巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供了坚强的“医保支撑”。

2025年度，广元辖区内医保参保248万人，常住人口参保率110%，排名全省首位。截至目前，全市医疗救助支出2.2亿元，住院医疗费用同比下降10.7%，已追回基金8653.6万元，返还群众费用122.5万元……

——盯住参保总量，扩大保障范围。着眼“应保尽保、应资尽资、应享尽享”，为困难群众系好医保“安全带”。建立参保征收“党政主导、属地主责、部门协同”工作机制，将参保率指标纳入年度目标绩效、民生实事、乡村振兴多方考核，把各县区参保任务完成情况与DRG结算挂钩，促进征收责任落实到位。利州区被确定为国家实施全民参保计划县级联系点。

——盯住自付费用，加强监测帮扶。聚焦全市49万困难群体，根据防止返贫监测线，动态排查自付费用，超线人员及时向相关部门推送，切实发挥好医保“探照灯”作用。建立与公安、民政、残联等部门月度数据共享机制，分类建好困难人群、高额费用、待遇享受三张清单，多维度锁定监测对象。搭建起包括风险预警、人工复核、救助评估等环节的闭环精准干预机制，主动衔接行业部门启动“医保+”联合帮扶救困。

——盯住住院人次，减轻就医负担。着眼低标入院、分解住院等情形，突出抓好费用质量管控，踩紧医保基金支出不合理增长的“刹车片”。常态推进关键绩效指标专项治理，聚焦百门诊住院率、重复住院率和住院综合报销率，加大考核力度，引导医疗机构合理收治住院病人。建立异常数据核查处置机制，按月监测基金流向异常、住院人次异常的重点单位，对风险单位通过问询提示、约谈督办等方式督促整改纠偏。

——盯住两定机构，优化资源配置。着眼构建规模适度、梯次合理、竞争有序的医保两定机构体系，加大政策引导，绘制好医保资源“分布图”。严把准入关口，实行医保支付等级与医院达标等级适度分离、双轨运行，医院等级评审提高后，需结合全市医保资源情况确定相应医保结算等级；对绩效指标低于考核标准的机构实行降比例支付，对未达标验收机构实行降等收费结算，鼓励三级医疗机构降等收费结算。

——盯住违规线索，严查欺诈骗保。保持监管高压态势，全面提升线索获取能力，精心打造违规点位“探测仪”。围绕药品追溯码异常结算、意外伤害虚假承诺骗保等重点领域，创新建设“蜀道医盾”智能监管系统，常态加强排查检查，精准锁定可疑线索。（文乾丽）