2023年，肇庆基本医疗保险覆盖率达95%以上；“肇福保”等补充医疗保障持续惠民，在全省率先上线医保移动支付；药品医用耗材集中采购累计为群众减负超9亿元。肇庆医保异地就医费用实现可结算项目、联网医疗机构、结算人群三个全覆盖。
2024年是实现“十四五”规划目标任务的关键一年。近日，肇庆市医疗保障局党组书记邓宇、局长陈昕在接受南方日报专访时表示，该局将精准施策推进参保扩面，完善多层次医保体系建设，助力肇庆实现高质量发展。
撰文：刘亮 唐锦洪
织密织牢民生保障网
南方日报：过去一年肇庆市医保局在构建多层次医疗保障体系上取得哪些新成绩？
陈昕：2023年，肇庆市医保局坚持高质量发展，积极构建多层次的医疗保障体系。
一是提升筹资和待遇保障水平，建立健全居民医保动态筹资机制，2024年度居民医保个人缴费标准为380元、2023年度财政补助标准为640元，筹资水平比上一年度提升60元/人。
二是提升居民大病保险、职工大病保险待遇水平。城乡居民大病保险起付标准由1.7万元调整为1.5万元，职工大病保险起付标准由1.2万元调整为1万元，进一步兜住肇庆参保人患大病的因病致贫、因病返贫风险。
三是完善生育保险待遇保障制度。提升生育保险待遇水平，生育保险费用支付范围执行统一的医保药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录，产前检查从1000元/例调整为不设支付限额，大幅提升肇庆职工参保人产前检查和分娩住院待遇。
四是完善补充医疗保险“肇福保”制度。“肇福保”推出两年来，参保人数达95万多人，累计赔付4万多人次，赔付金额近1.12亿元，最高赔付个案119.9万元。牵头组织资助困难群众参保，发动社会力量捐赠了“肇福保”12326份，取得良好的社会效应。
南方日报：肇庆市委十三届七次全会暨市委经济工作会议要求织密扎牢社会保障网，健全多层次、多支柱保险体系，这对肇庆实现高质量发展具有怎样的意义？
邓宇：医疗保障事业紧密关联产业发展和经济民生，具有战略性购买特点，起到“稳人心”“稳预期”的积极作用，对肇庆高质量发展具有重要的积极意义。
构建多层次的保障体系是为了适应时代发展变化要求，重新调适社会保障制度的权责关系，促使政府、市场、社会、个人及家庭等参与主体权责关系合理化并实现可持续发展。
医疗保障是实现共同富裕目标的重要内容之一，构建多层次保障体系是对原有的单一层次保障制度的结构性优化，也是不断满足人民对美好生活需要的可行路径。
作为新时代医保人，我们要将医保制度优势更好地转化为治理优势，让广大人民群众享有更充分的医疗保障服务和更高满意度的健康资源，使医疗保障事业实现协同高效发展。
多措并举办好“民生实事”
南方日报：肇庆市医保局如何推动肇庆市委十三届七次全会暨市委经济工作会议精神落地生根、开花结果？
邓宇：2024年，肇庆医保局将医疗保障工作部署与市委、市政府中心工作有效结合，全力推动肇庆医保事业高质量发展。
一是多举措增进民生福祉，扎实做好多层次医保体系建设。高质量建设以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障体系，织密扎牢形成强大的医疗保障网，更好地满足不同社会阶层群体的保障需求；
二是聚焦精准施策推进参保扩面，确保医保基金运行安全平稳。巩固和扩大基本医保覆盖面，确保全市基本医疗保险覆盖率超过95%。在提高医保基金使用管理效能上持续发力，促进医保支付机制更加管用高效，加强医保基金监管，维护基金安全，牢牢守护好老百姓的“看病钱”和“救命钱”。
三是聚焦群众关切办好“民生实事”，解决群众医保急难愁盼问题。提质升级“肇福保”惠民实事；完善门诊共济改革制度，优化普通门诊选定规则，提升普通门诊待遇，稳步推动肇庆医疗服务价格改革，提升医保经办服务质量。
推进“肇福保”扩面提质
南方日报：经过两年探索实践，证明“肇福保”对提升医疗保障水平，减轻参保群众医疗费用负担起到明显作用。今年，肇庆市医保局将如何助力完善“肇福保”产品，推进“肇福保”扩面提质？
陈昕：2024年，肇庆医保局努力推进肇庆“基本医保+肇福保”高质量发展，并将通过以下几方面完善“肇福保”产品：
一是从群众认可度、获得感和体验感三方面优化产品设计，提升产品吸引力。扩大产品受益面，提升赔付广度，科学准确调整保障方案，探索增加增值服务，支持中医治未病；
二是优化宣传方式，提升重点人群参保意识。加强政府宣传引导，推进基本医保与“肇福保”同步宣传。将“肇福保”工作并入基本医保征缴的政府组织架构，整合资源一体化推进，建立健全12部门的“肇福保”联动机制。
三是统筹各方面资源，发动社会力量，资助困难群众购买“肇福保”。各级部门利用行业资金，研究推进资助低保、特困、严重精神障碍患者、优抚对象、易返贫风险监测对象、重度残疾人、困难职工等困难群体购买“肇福保”产品，提升特殊、困难群体医疗保障水平。
深化医保支付方式改革
南方日报：党的二十大报告继续关注医药卫生体制改革，提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。当前，肇庆在深化医药卫生体制改革方面的重点和难点是什么，今年将在哪些方面着重发力？
邓宇：由于医保、医疗、医药这三个方面互相促进作用还不够大，治理效果离人民群众健康需求还有一定距离，当前重点和难点主要体现在：一是医保基金效能还需进一步提升；二是公立医疗机构未适应新时期要求，医院医保现代化管理水平还需进一步提升。
今年将在以下三方面着重发力：
一是深化医保支付方式改革，优化经办业务，提高基金效能。不断完善肇庆基本医保费用结算管理制度，在大数据基础上建立DIP支付管理体系，健全特殊病例评议机制，建立医保经办机构和医疗机构之间沟通谈判的桥梁，完善病种分值的精细化管理与动态调整机制。
二是探索构建DIP制度下支付+监管双驱动信息管理系统。积极引入第三方DIP专业信息化辅助项目，在国家医保信息平台基础上开发适应肇庆实际的功能模块，合理高效利用医保基金。利用大数据的信息化平台分析病种成本结构、医疗行为，通过数据可视化形成量化比较机制，重点监控费用偏差病例和疑难危重病例。
三是推动医疗机构转变发展和治理观念，打造高效能多层次医保管理体系。医疗机构要牢固树立高质量发展思想，切实转变单位发展理念，发展方式从规模扩张向提质增效转变，运行模式从粗放管理向精细化管理转变，资源配置从关注物质要素向关注人才技术要素转变。