据央视 据国家医保局微信公众号11月4日消息，10月30日至11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。后续相关技术、行政和法律程序完成后，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。
此前，国家医保局共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，经初步审核，121个药品通用名通过形式审查。其中，5款细胞疗法高值创新药进入商保创新药目录。
今年是国家医保局成立以来第8次调整医保目录，而与往年不同的是，今年的目录调整首次增设了商保创新药目录。
所谓商保创新药目录，最初以“丙类医保”被熟知，是国家医保局为缓解高价新药支付矛盾在今年首次增设的目录，主要针对那些价格昂贵、个人自费，常规来讲难以被纳入基本医保目录，也就是俗称的“甲类”“乙类”医保的创新药。
未来基本医保药品目录及首版商保创新药目录两大目录将形成差异化互补：其中基本医保以纳入临床必需、安全有效、价格合理的基础药品为主，旨在实现“保基本、广覆盖”；而商保创新药目录则聚焦于那些超出“保基本”范围、暂时无法纳入基本医保，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。
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关键是解决创新药“入院难”问题
在医院里就医的时候，因为有些特效药创新药比较贵，医生担心超过医保DRG费控标准会被扣钱，不敢开药？医院里面有些药开不出来，需要到院外去买，而去院外购买的话，部分商业医疗险又不能报销？这都是民众的担心所在。说到底，商保创新药目录受到医疗机构关注，原因在于创新药的推广使用最终要落实在医院端。
河北医科大学第二医院医保办主任刘焕龙说：“患者对创新药的需求是挺大的，主要是肿瘤患者和罕见病患者。关于商保创新药目录，我关心的是商保目前的资金盘有多大，有多少能用于创新药支付。如果创新药进入目录，商保却无法保障，创新药又被调出目录，那么对患者来讲，要承担巨大的风险。”
刘焕龙介绍，对于肿瘤和罕见病，以前无药可用，现在有对症的创新药了，老百姓又负担不起。如戈谢病患者，几乎百分百依赖创新药注射用维拉苷酶，一年的花费超百万元。如果商保创新药目录能够促进解决支付问题，将给患者带来巨大的福音。
在刘焕龙看来，即使有了支付途径，要让创新药真正方便可及，关键还是要解决创新药“入院难”的问题。“虽然《支持创新药高质量发展的若干措施》对创新药给予了‘三除外’（即商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围）的政策，但是在执行过程中还存在现实的困难。比如公立医院绩效监测时，无法将应用创新药的病例数据剔除，因为系统内没有专门的标识。此外，医院普遍执行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费支付政策，应用高值的创新药后，即使不纳入按病种付费范围，也会给医院运营带来压力。这些都需要综合考量予以解决。”
“作为肿瘤专科医院，我们配备的多是抗肿瘤的靶向药，在创新药里这部分药品占比是非常高的。因此，对于支持创新药使用的支付政策，医院有更多期待。”浙江省肿瘤医院医保物价部主任吴风琴对商保创新药目录也非常期待。
但在商保助推创新药的落地应用中，也面临许多实际困难。吴风琴介绍：“杭州市的惠民保‘西湖益联保’对很多创新药进行保障，已经实现和基本医保联网结算，但要求惠民保参保患者必须刷医保卡才可以享受商保的报销待遇。这些患者刷医保卡后，医保系统便自动将其纳入DRG支付，增加了医院运营的压力。如果不让患者刷医保卡，那患者就无法报销，最终为了患者的利益医院承担了压力，这点是不合理的。”
据健康报
进一步加强超量开药智能监管
据新华社电 为贯彻落实全国医保基金管理突出问题专项整治工作要求，强化源头治理，近日，国家医保局就加强超量开药智能监管工作发布通知。
通知指出，进一步深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系，牢牢守住医保基金安全底线。分三个阶段推进相关工作：
开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。
全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。
全面应用，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。
通知要求，紧盯三类重点医保药品：在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。
紧盯三种重点异常行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。
紧盯三类重点机构和人员：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。
值得注意的是，通知明确要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。