事故案例：
1999年8月，某地一化工厂5号车间一次局部停电（在此次电气故障案例中蒸汽压力没有失压）导致氧化铝浆料溶出/闪蒸系统中的多个压力容器出现灾难性超压，其中一个压力容器发生沸腾液体膨胀式蒸汽爆炸，随后破裂。爆炸的冲击波以及释放出的高温腐蚀性液体造成29人受伤（其中多人为永久性伤害），财产损失达数千万元，幸运的是没有人员死亡。
事故分析：该工程设计有多级保护层，但在事故发生的当天，有几个保护层并没有正常工作：1.压力控制系统处于手动模式。这是为了方便操作人员提升压力，来推动浆料在凝固之前通过工艺设备和管道。2.高压联锁被置于旁路模式。这样做是为了给操作人员提供额外的灵活性，可以在高于设计压力的条件下运行。3.安全阀被停用。有几个安全阀之前动作过，之后由于一直泄漏，被人为地停用了。
该工厂人员形成了通过旁路联锁和停用安全装置来保证生产运行的习惯。如果不通过蒸汽压力驱动保持浆料移动，浆料就可能凝固，所以他们就将该操作视为合理操作。当发生本次局部电力供应中断时，系统内的压力增加，而压力联锁却处于旁路状态，加之多个安全阀不起作用，系统内的压力就上升到了危险的水平。
预防措施：1.了解工厂存在的主要风险，了解防范这些风险的关键保护装置，并确保这些装置能正常运行。2.要保证设备始终在允许的限值范围内操作，并保证所有安全设备功能正常。这一条非常重要，CCPS（化学工艺安全中心）将其列入基于风险的工艺安全管理（运行准则）20个要素之一。3.在不遵循标准操作程序（例如，在正常开车时必须要切除安全系统时）和不执行临时变更管理制度的情况下，绝对不可将高压停车系统和其它安全相关的保护系统设置为旁路。在进行维修作业时，只要能采取其它临时措施来确保风险得到控制，可以办理临时变更管理手续，允许短时间内将与安全相关的保护系统设置为旁路。4.关闭与安全阀相连的切断阀是一种增加潜在重大风险的行为，只有经过仔细评估所有风险减轻选项后才能考虑这样做。典型的“安全系统中断标准”需要采取如下几种管理措施：如标识、记录、与工厂管理人员沟通等。5.工厂的安全保护系统典型的设计为：响应真正的“工艺需求”而动作的机会应该每年不到一次。如果安全防护系统被触发的频率高于这一要求，则可能是工厂的工艺设计存在问题。6.如果你需要经常在关键保护装置处于旁路或损坏的状况下进行操作，请向管理层报告。7.如果在进行某项维修作业时没有其它选择，只能切除联锁，请按临时变更管理制度的要求执行，并且切除联锁的时间不能太长，所有相关人员都应知道当前处于联锁切除状态。8.安全要确保建立在多个保护层上，要确保每个保护层都能正常工作。